De todos os direitos sociais, o direito à saúde possui particular importância, sendo, inclusive, tratado em capítulo próprio na Constituição Federal de 1988, demostrando o cuidado do constituinte à tutela jurídica diferenciada desse bem universal e indissociável.

Os Direitos Fundamentais visam assegurar a todos uma existência digna, livre e igual, criando condições à plena realização do ser humano, e a saúde, como direito fundamental que é, precisa ser proporcionada pelo Estado Democrático de Direito devendo ter aplicação imediata (art. 5º, CF 88), fazendo valer a sua Constituição.

E para cuidar da sua saúde o indivíduo pode optar por contratar assistência médica privada, cujo objetivo maior e principal do contrato entabulado entre as partes é garantir, em sua plenitude, a preservação da saúde do beneficiário através do fornecimento de medicações e procedimentos necessários a cura da enfermidade.

A Lei nº 9.656/1998 que trata os planos e seguros privados de saúde define em seu art. 1, inc. I, como plano privado de assistência à saúde a

“prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor” [1].

Como qualquer outro, o contrato de seguro de saúde possui cláusulas que limitam a cobertura das doenças e tratamentos a que terá direito o segurado, a fim de viabilizar suas contratações e definir até onde a seguradora será responsável, de acordo ao quanto estabelecido pela Lei dos Planos de Saúde, especificando as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento e as suas exceções, em observância ao exigido pela Agência Nacional de Saúde – ANS, órgão que regula a saúde suplementar brasileira.

Ocorre que, as operadoras de saúde têm praticado abusos quando o assunto é limitação de cobertura. Muitos beneficiários, ao necessitar do plano de saúde para cobertura e/ou tratamento de determinada enfermidade, tem se deparado com a negativa do plano em custear os procedimentos requeridos, sob o argumento de que o contrato pactuado entre as partes possui cláusula limitativa da extensão das suas responsabilidades, motivo pelo qual o beneficiário não faz jus a cobertura solicitada.

Como é sabido, a relação entre operadora de saúde e beneficiário é de consumo, conforme entendimento sumulado pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça e, por isso, cláusulas contratuais que configurem desvantagem excessiva ao favorecido é ilegal, devendo ser declarada nula de pleno direito, como preconiza a legislação consumerista.

Isso porque, segundo a Corte, sendo constatado que determinadas cláusulas contratuais ofendem princípios e disposições legais, pode o Poder Judiciário atuar para afastá=las, sem que tal correção implique qualquer ofensa ao contrato pactuado entre as partes e a força de lei que as suas disposições refletem entre os contratantes e, por óbvio, ao Princípio do Pacta Sunt Servand [2].

Assim, beneficiário e operadora de saúde entabulam seus direitos e deveres, onde, ao passo que o contratante tem como obrigação pagar o valor pré-estabelecido mensalmente, os planos de saúde devem promover a adequada prestação dos serviços destinados à saúde dos beneficiários, não somente por cumprimento estrito do contrato mas também levando em consideração os fins básicos para os quais se destinam os meios utilizados, em observância à prestação perfeita dos serviços contratados que, nesse caso, é a manutenção da saúde do segurado.

A jurisprudência tem entendido que, embora seja lícito aos planos de saúde restringir o rol de doenças abrangidas em sua cobertura, é vedado limitar o tratamento ou procedimento prescritos pelo médico especialista que assiste o beneficiário, sendo irrelevantes a ausência de previsão contratual de cobertura e até mesmo a eventual existência de cláusulas expressas de limitação ou exclusão.

O fornecimento de tratamento indispensável à saúde do beneficiário é obrigação das operadoras de saúde, não sendo permitido que cláusulas limitativas coloquem em risco a saúde do indivíduo, o que também se aplica aos tratamentos continuados indicados como necessário pelo médico, que não podem ser negados pela operadora.

Segundo o Senado, é considerado tratamento continuado

“a assistência por meio de cuidados permanentes, prestados fora do regime de internação hospitalar ou domiciliar por instituições credenciadas ou sob a modalidade de livre escolha”,

sendo tido como exemplos os tratamentos de acupuntura, fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, psiquiatria, terapia ocupacional, entre outros [3].

Ora, tratamentos continuados não podem ser interrompidos justamente por sua natureza uma vez que, como o próprio nome demonstra, tem o condão de dar continuidade a cura de determinada enfermidade, de modo que, se não realizados e/ou interrompidos, colocam em risco a vida dos doentes.

Muitas vezes as operadoras de planos de saúde tentam se isentar de suas responsabilidades negando cobertura a tratamentos continuados sob a alegação de que o procedimento solicitado pelo médico que acompanha o enfermo não é de cobertura obrigatória, bem como que o tratamento perquirido não está em consonância com as regulamentações da ANS, levando o segurado a ingressar com ações judiciais a fim de ter seu direito à saúde garantido.

Mesmo porque a cobertura obrigatória da operadora de saúde não decorre tão somente das disposições elencadas no texto da Lei nº 9.656 /1998, nem está adstrita às possibilidades de tratamento aos procedimentos, serviços e medicamentos elencados no rol da ANS, mas sim decorre da observância ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana.

Segundo o jurista Silva Lemos, é importante deixar claro que não compete ao plano de saúde valorar acerca dos métodos receitados pelo profissional de saúde

“mas somente a este, que proferiu o diagnóstico acerca do quadro clínico do paciente, incumbe determinar o que é efetivamente necessário ao tratamento, eis que consiste sua obrigação em agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional na busca da saúde do ser humano” [4].

E ainda completa esclarecendo que a operadora de saúde deve, apenas, avaliar aspectos de ordem formal, não adentrando no mérito do tratamento médico recomendado, atividade que deve ser realizada tão somente pelo profissional capacitado para tal.

Em rápida leitura aos primeiros artigos da Constituição Federal é fácil perceber que a Lei Maior traz como baliza a garantia aos direitos fundamentais, primando pela dignidade da pessoa humana e o bem de todos sem qualquer distinção, afirmando a sua vocação genuinamente democrática.

A Carta Magna traz expressamente em seu art. 6º os direitos sociais, elevando-os ao patamar de direito fundamental, que são aqueles

“afirmados na Constituição como garantias dos indivíduos e da sociedade diante da força do Estado, seja por estabelecerem esferas de autonomia protegidas contra a ingerência do Estado, seja por definirem obrigações a serem satisfeitas pelo Estado em relação aos indivíduos, seja por assegurarem a participação dos cidadãos na condução da política” [5].

Deveras, no Estado de Bem-estar social, este assegurado pelo constituinte quando da promulgação da Constituição, há firmado expressamente o compromisso do ente estatal em garantir a proteção à dignidade da pessoa humana, buscando tutelar os direitos fundamentais, sejam eles individuais, sejam eles sociais.

O direito à saúde está intrinsecamente ligado ao Princípio da Dignidade da pessoa Humana e, diante de tal contexto, é possível concluir que, ainda que a assistência à saúde dê-se livre à iniciativa privada, isso não dá aos planos de saúde o condão de se desobrigar de fornecer ao beneficiário assistência integral nem mesmo possibilita vedar e limitar os tratamentos continuados sob a alegação de que os mesmos não constam nos contratos pactuados ou elencados no rol de procedimentos obrigatórios da ANS [6].

Para além disso, consigne-se que não é lícito à operadora de plano de saúde estabelecer ou restringir o tratamento a ser realizado para a cura ou a melhoria na qualidade de vida. Por conseguinte, não lhe é possível negar continuidade ao tratamento indicado como necessário pelo médico, especialmente quando tal conduta oferece riscos à saúde do paciente, conforme ocorreu no caso em tela.

Que fique claro: Limitar a cobertura dos serviços médicos é diferente de permitir o abuso!

Ou seja, estabelecer cláusulas e condições limitativas que coloquem em risco a saúde do beneficiário ou que tenham por objetivo impedir a continuidade de um tratamento adequado e prescrito por profissional apto como garantidor para melhoria da qualidade de vida ou para a cura de uma enfermidade, ainda que pautadas na existência de cláusula de exclusão contratual ou no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, não confere as concessionárias de saúde legitimidade para se recusar a ofertar tratamentos de natureza continuada, sendo seu dever custeá-los.


 

REFERÊNCIAS:

[1] Lei nº 9.656/1998. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm. Acesso em 19/10/2020.

[2] STJ – REsp: 1332979 MS 2012/0139900-6, Relator: Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), Data de Publicação: DJ 27/09/2018.

[3] https://www12.senado.leg.br/institucional/sis/plano-de-saude-sis/tratamento-continuado. Acesso em 19/10/2020.

[4] TJ-DF 07041199520178070001 DF 0704119-95.2017.8.07.0001, Relator: SILVA LEMOS, Data de Julgamento: 13/02/2019, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 15/03/2019 . Pág.: Sem Página Cadastrada.

[5] CANALLI, Rodrigo. Introdução ao Direito Constitucional e ao Controle de Constitucionalidade. STF Educa Introdução ao Direito Constitucional e ao Controle de Constitucionalidade – Turma 3. 2020.

[6] TJ-MG – AI: 10000191686005001 MG, Relator: Luciano Pinto, Data de Julgamento: 03/03/0020, Data de Publicação: 09/03/2020.

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