Coordenador: Alan Kozyreff

 

Autores*: Elisabete Lourenço Cortez Ferreira, Gabriel Souza dos Santos, Graziella Cristina Rodrigues, Larissa Santana dos Santos, Maria Eduarda Ubaldo Machado, Miriam Rodrigues Luama, Rafael Bimbatti Assumpção Soares, Rodrigo Augusto de Lima, Thamara Francine das Neves Moreira Pedroso Ramos, Vera Batista Ferreira Togni.

 

Introdução

A saúde no Brasil é um direito social e garantido previsto na Constituição Federal em seu art. 6°, caput: “ São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.”

Ora, mas se a saúde é um direito de todos, quem deve propiciá-la à população? O Poder Público, é que possui este dever. E, a Carta Magna vai além ao expressar em seu art. 24, inciso XII, que esta competência dos entes federativos é concorrente. Ou seja, todos os níveis de poder devem colaborar e proporcionar saúde de qualidade ao povo.

Em 1988 o Estado criou o Sistema Único de Saúde (SUS), previsto no art. 198 da Constituição Federal, que atua sob três princípios básicos que estão previstos nos incisos do referido artigo e reforçados no art. 7°, incisos I, II e III da Lei n° 8080/90.

Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I – descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II – atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III – participação da comunidade.

É sabido que o SUS representa a aplicação prática do dever do Poder Público anteriormente mencionado. Mas, também é de comum acordo que apenas esta rede de amparo à sociedade não é suficiente para todos.

 

1.2 Saúde complementar e saúde suplementar

Na Constituição Federal admitiu-se a iniciativa privada atuar para proporcionar o acesso aos serviços de saúde em sua mais vasta abrangência, e a qualidade devida destes, visando o bem-estar da população.

Contudo, a iniciativa privada deve seguir as mesmas diretrizes do SUS expressos nos incisos I, II e III do art. 198 da Carta Maior, já mencionados anteriormente. Conforme art. 199 da Constituição Federal vigente, a participação privada na saúde dá-se:

  • De forma complementar: através de entidades filantrópicas, entidades sem fins lucrativos e empresas privadas no geral. Mediante convênio ou contrato de direito público. Estas duas primeiras tem preferência conforme o parágrafo primeiro do referido dispositivo legal. Como exemplo podem ser citadas as Santas Casas e os hospitais filantrópicos.

Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. § 1º As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência às entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.

  • De forma suplementar: através de planos e seguros privados de saúde. Estes serão tratados com mais profundidade pelo presente trabalho, mas para fins de exemplo podem ser citados os planos de saúde da Unimed, Amil, e o seguro privado de saúde da Sompo Seguros.

Nota-se, assim, que a parceria público-privado no fornecimento de serviços prestacionais de saúde, não é algo apenas permitido e incentivado pela lei e pelo Estado. Esta parceria é necessária, pois só através dela que todos podem ter acesso a devida qualidade da saúde.

 

2. ANS

 

A Lei 9.961 de 28 de janeiro de 2000 criou a chamada Agência Nacional de Saúde Suplementar, essa lei traz no caput de seu art. 1° a definição dessa agência:

Art. 1o É criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro – RJ, prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.

A ANS é uma agência reguladora responsável pelos planos de saúde no Brasil, tem como missão defender o interesse público, regulando as relações entre consumidores e prestadores de planos de saúde. Essa regulação é realizada através de diversas competências estabelecidas no art. 4º da Lei 9.961/00, que podem ser separadas em três frentes: a criação de normas, a fiscalização do cumprimento das mesmas e a aplicação de sanções quando necessário, os incisos I, V, VII e IX são exemplos da primeira frente:

Art. 4o Compete à ANS:

I – propor políticas e diretrizes gerais ao Conselho Nacional de Saúde Suplementar – Consu para a regulação do setor de saúde suplementar;

V – estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras;

VII – estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde;

IX – normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes;

Os incisos abaixo, do mesmo art. 4°, representam algumas das competências fiscalizatórias da ANS:

XX – autorizar o registro dos planos privados de assistência à saúde;

XXI – monitorar a evolução dos preços de planos de assistência à saúde,

seus prestadores de serviços, e respectivos componentes e insumos;

XXIII – fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao seu funcionamento;

Por fim o artigo XXX é um exemplo da competência sancionatória da ANS:

XXX – aplicar as penalidades pelo descumprimento da Lei no 9.656, de 1998, e de sua regulamentação;

No site da ANS é possível encontrar um mapa estratégico traçado pela própria autarquia, que demonstra de forma resumida quais são os seus principais objetivos: “Garantir o acesso do beneficiário aos serviços de saúde suplementar”; “Promover ambiente regulatório que favoreça a concorrência e o desenvolvimento do setor de saúde suplementar”; “Induzir a melhoria da qualidade dos serviços prestados pelo setor de saúde suplementar e Zelar pela sustentabilidade” e “equilíbrio do setor de saúde suplementar”.

No que tange às relações entre planos de saúde e prestadores a própria ANS define o seu papel, deixando claro que não possuí amparo legal para regular a remuneração médica:

“A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclarece que não tem amparo legal para regular a remuneração médica. Não procede o paralelo traçado por algumas entidades tentando associar a regulação do reajuste dos contratos de planos individuais e familiares com o reajuste de prestadores de serviço. O reajuste dos planos individuais está expresso na lei 9656/98. Não há previsão legal para a ANS determinar o percentual do reajuste de prestadores de serviço, inclusive de médicos.

(…) A ANS em todas as suas ações zela pelo interesse social, proteção do consumidor e desenvolvimento setorial, item que contempla a busca pela justa remuneração dentro do setor. Só como exemplos do trabalho recente desenvolvido pela ANS neste sentido podemos citar: Norma sobre a obrigatoriedade de contratualização entre operadoras e prestadores de serviço em saúde (RN 71); Grupo de Trabalho sobre Honorários Médicos; Grupo de Trabalho de Remuneração de Hospitais; Programa de Incentivo à Divulgação da Qualificação dos Prestadores (RN 267); Programa de Divulgação dos Indicadores da Rede Hospitalar (QUALISS); Programa de acreditação de operadoras; Norma de plano de recuperação assistencial e direção técnica (RN 256) e Troca de Informação em Saúde Suplementar (TISS).” (ANS, 2011)

Em suma, a ANS acumula competências e funções, o principal papel dessa agência é a regulação dos setores da Saúde Suplementar no Brasil, com o objetivo de defender os interesses públicos nessa área.

 

3. Planos e Seguros privados de saúde no Brasil

 

As pessoas de mais idade, e mais experientes, possuem um costumeiro dizer que é “tendo saúde, do resto a gente corre atrás”. Tal “ditado popular” demonstra a garra do povo de sempre buscar, de todas as formas possíveis, aquilo que se quer, mas para tanto, é necessário se ter saúde, do contrário, de nada adianta a engenhosidade brasileira.

Conforme pesquisa do IBOPE (feita a pedido do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar) apontada pelo portal da Anubis Seguros: “[…] foi constatado que Plano de Saúde é o terceiro maior desejo dos brasileiros. Perde apenas para Educação e Casa Própria”. Tal pesquisa demonstra que a população não se contenta mais em apenas sobreviver, mas almejam viver e viver com qualidade.

Desde a permissão constitucional em 1988 do amparo privado à saúde no Brasil, se tornou cada vez maior e frequente a procura de planos de saúde, apesar do fornecimento estatal do SUS, custeado com recursos públicos. Portanto, a ANS – Agencia Nacional de Saúde – criou a Lei n° 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), que passou a regulamentar esta referida rede privada de prestação de serviços de saúde, conforme já abordado no item 2 do presente trabalho.

A regulamentação se fez necessária para que houvesse uma organização e padronização das prestações de serviço destas redes privadas, por isso, “a ANS definiu as coberturas básicas que um plano deve oferecer, tentando buscar um meio termo, entre o rentável para as operadoras e um bom serviço para os consumidores finais.”, aponta o portal da Anubis Seguros.

Inicialmente, o ideal seria que o SUS pudesse oferecer todos os serviços sem precisar da intervenção do setor privado, mas isso ainda não é possível. Posteriormente, o ideal seria que a cobertura dos planos e seguros de saúde fossem totais e por um preço acessível a todos, mas isso também está além do alcançável no momento.

Desta feita, restou à ANS fazer esse balanceamento e estabelecer uma cobertura mínima, além de também estipular regras quando à: prazos de carência, reembolsos, redes credenciadas, coberturas e etc.

 

Rede credenciada e abrangência geográfica

 

A rede credenciada, ou rede de atendimento, nada mais é do que o conjunto de clínicas, hospitais e laboratórios que são disponíveis para aqueles que compraram um plano de saúde. Tal conjuntura é a maior influenciadora dos preços dos produtos e serviços, por exemplo: uma família que tem acesso ao melhor hospital de sua cidade, pagará mais caro pelo seu plano ou seguro de saúde.

Via de regra, um plano básico e barato para uma pessoa que não tem problemas de saúde e raramente fica doente é suficiente. Mas, esse mesmo plano pode não ser o ideal para uma pessoa que tem alguma doença que demande tratamento e acompanhamento médico frequente.

Outro ponto importante é a abrangência geográfica do plano de saúde, ou seja, se o plano de saúde abrange apenas o município, apenas um grupo de municípios, apenas o estado, apenas um grupo de estados ou se a cobertura é nacional. Mas, como dito, o melhor tipo será aquele que se adeque a realidade da pessoa que adquirirá o plano.

 

Coberturas

Como já mencionado no presente estudo, a ANS através da Lei dos Planos de Saúde estabelece uma padronização de coberturas mínimas de serviços médicos e/ou hospitalares. Desta feita, as coberturas de um plano podem ser de duas naturezas: coberturas obrigatórias e coberturas não obrigatórias.

As coberturas obrigatórias são as que fazem parte do Rol da ANS previsto no art. 10, caput, da Lei n° 9.656/98, sendo elas:

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Destaca-se que, em casos de urgência (como por exemplo, acidentes de carro, complicações na gestação) e emergência (infarto, parada cardiorrespiratória, acidente vascular cerebral, por exemplo), o beneficiário deve ser atendido, por lei.

Por outro lado, a cobertura não obrigatória diz respeito aos serviços prestacionais que os planos podem oferecer, mas não são obrigados, além dos supracitados acima. Mas estes serão regulamentados pela ANS, conforme art. 10, § 1° da Lei dos Planos de Saúde.

  • 1oAs exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Essa cobertura não obrigatória é o que estimulará o mercado dos planos de saúde, pois quanto mais abranger, maior será seu destaque entre os demais;

Fazem parte da rede de cobertura não obrigatória os incisos do já citado art. 10 da Lei n° 9.656/98:

I – tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (redação dada pela M.P. nº 2.177-44/2001)

II – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III – inseminação artificial;

IV – tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V – fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (redação dada pela Lei nº 12.880/2013)

VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (redação dada pela M. P. nº 2.177-44/2001)

IX – tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X – casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

O inciso oitavo foi revogado pela Medida Provisória n° 12.880/2013, portanto não conta no rol acima. Outros produtos agregados que podem ser oferecidos pelos planos são, por exemplo, o homecare, o transporte aeroterrestre, o seguro remissão, o auxílio funeral e, até mesmo serviços de internação domiciliar. Mas, como já dito, todos esses serviços e produtos devem ser regularizados e estarem dentro dos padrões da ANS.

 

Coparticipação e carência

A coparticipação é utilizada em planos corporativos, onde a empresa paga a mensalidade e, o colaborador paga uma taxa quando utilizar-se de algum serviço do plano. É um mecanismo desenvolvido pelas empresas para evitar usos exacerbados e desnecessários do plano de saúde e, com a coparticipação, o colaborador será mais consciente, visto que pagará pelo que utilizar. De acordo com o portal da Pipo Saúde:

“[…] o plano com coparticipação é aquele em que o beneficiário paga uma taxa (além da mensalidade arcada pela empresa) para poder utilizar os serviços de saúde. No plano de saúde sem coparticipação, apenas a mensalidade precisa ser paga para que o cliente possa utilizar todos os serviços cobertos pelo plano. Na prática, uma das principais diferenças é que o valor da mensalidade no plano de saúde com coparticipação costuma ser mais atrativa em relação ao custo da mensalidade do plano sem coparticipação”.

A ANS estipulou alguns limites para a definição desta taxa pelas operadoras dos planos e seguros de saúde (para proteger os beneficiários de cobranças exacerbadas). Dentre esses limites, destacam-se três: não é permitido cobrar mais de 40% do valor do serviço, nem mais do que o valor da mensalidade em coparticipação mensal, nem mais do que o valor de doze mensalidades em coparticipação anual.

A Agencia Nacional de Saúde proibiu essa cobrança de coparticipação em mais de 200 procedimentos e afins de saúde. Dentre eles, podemos citar para fins de exemplificação, exames preventivos – como testes de HIV, mamografia, etc. – e, tratamentos crônicos – como quimioterapia, hemodiálise, etc.

Já a carência em planos de saúde pode ser entendida como sendo “[…] o período que se inicia no primeiro dia da vigência do contrato, até o momento em que o consumo de todo ou parte dos serviços são liberados”, conforme o portal da Anubis Seguros. Então, por exemplo, uma mulher grávida só pode realizar seu parto pelo plano de saúde se o tiver adquirido a, pelo menos, dez meses.

 

4. Regras de reajuste de preço

 

 

Em contratos individuais e coletivos:

 

Para melhor explorar as regras sobre o reajuste de preço dos planos de saúde é necessário ressaltar que elas são diferentes para planos individuais ou familiares e empresariais ou de adesão (chamados planos coletivos).

Para os primeiros o reajuste é feito com base em uma porcentagem fixa, definida pela ANS (Agência Nacional de Saúde) que traz o limite máximo de reajuste para aquele determinado período, atualmente (05/2020 até 04/2021) esse índice é de 8,14%. Agora, em se tratando de planos coletivos, a ANS estabelece uma espécie de agrupamento: os contratos são realizados com até 29 beneficiários e todos eles estão sujeitos aos mesmos termos de reajustes (caso o contrato possua 30 vidas ou mais a negociação sobre o reajuste é de responsabilidade da empresa contratante da operadora de planos de saúde).

Como estes são definidos em contratos, a ANS não atua de forma direta, definindo um índice, mas sim através de regras que tem a finalidade de garantir que os contratos se mantenham benéficos ao consumidor, tais como: a exigência de que todos os reajustes precisem ser comunicados com pelo menos trinta dias de antecedência; que todas as cobranças sejam discriminadas no boleto de pagamento e que todos os contratantes possuam as mesmas condições de preços e reajustes, além da possibilidade que tem o beneficiário de solicitar de maneira formal a memória do cálculo e a maneira como foi calculado, solicitação que a administradora possuí até 10 dias para acatar.

 

Reajuste conforme a idade

Essa possibilidade existe, pois, conforme as pessoas vão envelhecendo, a demanda pelos serviços de saúde vai naturalmente aumentando, afinal uma pessoa de 80 anos por exemplo, teoricamente, terá mais problemas de saúde do que um jovem de 25 anos. Esse reajuste no entanto é feito conforme a data de contratação do plano, existindo três possibilidades: se contratado o plano até 2 de janeiro de 1999 não há alteração alguma, devendo-se ater aos termos do contrato apenas; para planos que foram contratados entre essa última data até 1 de janeiro de 2004 a Consu 06/98 é quem regulará a alteração, estabelecendo que o preço da última faixa etária (70 anos ou mais) poderá ser no máximo, até 6 vezes mais cara do que a primeira faixa (0 – 17 anos), com a exceção de que pessoas com 60 anos ou mais, que tenham contratado o plano por mais de 10 anos, não sofrem nenhum reajuste.

A última opção são para quem contratou o plano após 1 de janeiro de 2004, pois iniciou-se a vigência do Estatuto do Idoso, assim a Resolução Normativa n° 63 é quem irá ditar as regras: a diferença reside na classificação das faixas etárias – já que a última é de 59 anos ou mais e a primeira é de 0 – 18 anos, mantendo o mesmo limite de preço da última de até 6 vezes o valor da primeira, outra regra acrescentada pelo Estatuto é que a cumulação do reajuste entre a 7° e a 10° faixa não podem ser superiores a variação entre a 1° e a 7° faixa.

 

Decisões judiciais

 

5. Limitações dos prazos de internações

 

O tema dos prazos de internação é bastante discutido e tratado pelos órgãos reguladores. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável pelo controle e atualização desses serviços disponibiliza todas as informações em seu site referente aos procedimentos e tipos de contratos que podem ser firmados pelas operadoras e o cliente. É necessário o real entendimento do consumidor ao contratar os serviços dos planos de saúde, verificando todos os elementos acordados, tanto em prazos, como à cobertura do plano em casos de internação e no âmbito territorial que se dispõem a cobrir. A inobservância dos contratantes a esses aspectos pode gerar dúvidas em uma possível utilização dos serviços, podendo até mesmo deixar passar despercebido cláusulas que a jurisprudência e Agências reguladoras consideram abusivos.

Nos prazos de internações e procedimentos dos planos de saúde temos como base a ANS, que regula os prazos conforme os serviços após o período de carência estabelecido. Esses serviços são disponibilizados da seguinte forma:

 

Serviços Prazos máximos de atendimento
Consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia 07 (sete)
Consulta nas demais especialidades 14 (catorze)
Consulta/ sessão com fonoaudiólogo 10 (dez)
Consulta/ sessão com nutricionista 10 (dez)
Consulta/ sessão com psicólogo 10 (dez)
Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional 10 (dez)
Consulta/ sessão com fisioterapeuta 10 (dez)
Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista 07 (sete)
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial 03 (três)
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial 10 (dez)
Procedimentos de alta complexidade (PAC) 21 (vinte e um)
Atendimento em regime de hospital-dia 10 (dez)
Atendimento em regime de internação eletiva 21 (vinte e um)
Urgência e emergência Imediato

 

Ainda segundo a classificação trazida pela ANS, os planos podem ser classificados: de âmbito nacional, em grupos de estados, estadual, em grupos de municípios e municipal. Cada um desses tem uma cobertura de atendimento diferente, devendo disponibilizar conforme sua abrangência disposta em contrato. Planos que cobrem internações, objeto do estudo, são os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência.

Se não houver possibilidade de atendimento, seja por falta de profissional ou estabelecimento, dentro desses prazos nos locais credenciados da rede, a operadora deve indicar outro profissional ou estabelecimento. Se mesmo nessa situação o atendimento não for efetuado o plano deve ainda designar outro profissional (fora do plano até mesmo) para o atendimento, tendo que transportar o paciente em alguns casos. E no último caso, se a operadora não arcar com os custos do atendimento, sendo pago pelo consumidor, ela tem 30 dias para reembolsar o valor ao cliente.

Todos esses atendimentos, dentro dessas classificações, são trazidos pelo Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde que constantemente são atualizados pelas Resoluções Normativas da ANS, elas estabelecem a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência. Essas Resoluções se dão por meio de deliberação da Diretoria Colegiada da ANS (DICOL), que abre prazo para apresentação de propostas de atualização dos planos. As propostas podem ser feitas tanto por pessoas físicas como jurídicas e contam com a participação do Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde. Um exemplo é a mais nova RN n° 465 publicada no mês passado, dia 2 de março de 2021, que trouxe 14 novos procedimentos entre exames e terapias, segundo a Abramed (Associação Brasileira De Medicina Diagnóstica).

 

Carência

É importante explicar o período de carência, pois se tratando de um serviço sem limite financeiro para assistência à saúde em casos futuros precisa se manter a viabilidade desse mercado. Trata-se de um sistema mutualista, onde várias pessoas contribuem para que algumas utilizem os serviços. Nesse período o consumidor não pode utilizar os serviços, sendo liberado após o cumprimento.

Existem diferenças de carência para cada tipo de plano e procedimento, regulados pela ANS. Há diferença entre planos contratados antes de janeiro de 1999 e planos contratados após essa data, que são regidos pela Lei n°9656/98. Nos casos dos planos antigos o prazo de carência deve ser obedecido conforme disposto nos contratos, já nos novos planos, ou aqueles que foram acordados no antigo sistema e adaptados a nova legislação, possuem prazos máximos por tipo de plano.

Planos individuais ou familiares e planos coletivos por adesão há aplicação, assim como em planos empresariais com até 29 beneficiários que pode ser inserido prazo de carência. Acima de 30 funcionários, o plano empresarial pode ter isenção desde que solicitado o ingresso em até 30 dias da celebração.

Em todos esses planos os períodos de carência máximos para cada atendimento são apresentados da seguinte forma: 24 horas para casos de urgência e emergência, 300 dias para partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional e 180 dias para os demais atendimentos, conforme art. 12 da Lei n°9656/98. Importante salientar que os planos não precisam adotar esse tempo máximo, podendo ter prazos menores.

Apesar dos prazos pré-estabelecidos, há situações em que até mesmo em período de carência o atendimento é solicitado e precisa ser prestado, esses casos, mais especificamente, são os considerados como urgência e/ou emergência, que segundo a Lei 9656/98 no seu artigo 35-C, são emergências que implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, caracterizadas em declarações do médico assistente; situações de urgência resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Esse tema gera conflitos, pois muitos planos se recusam a prestar tais serviços em período de carência alegando que o prazo de internação de 180 dias ainda estaria em curso ou até mesmo no cumprimento de 24 meses de carência para doenças preexistentes, no segundo caso no âmbito de direito a procedimentos e cirurgias de alta complexidade e leitos de alta tecnologia, como UTI.

O Tribunal de Justiça de São Paulo considera abusiva essa conduta das operadoras de planos de saúde, alegando ser uma afronta ao dever de boa-fé do contratado e contrário à própria Lei que regula os planos. Diante desse conflito, o TJ/SP editou a súmula 103:

Súmula 103. É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9.656/98.

 

Não obstante, na súmula 105, o Tribunal sedimentou o entendimento que em caso de não haver prévio exame médico de doenças preexistentes não é possível alegar má-fé do usuário, tratando-se de hipossuficiência técnica.

Súmula 105. Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e lesões preexistentes se, à época da contratação do plano de saúde não se exigiu prévio exame médico admissional.

Em tempos de pandemia também houve decisões favoráveis a internação de pacientes que contraíram a COVID-19 e esperavam o fim do período de carência. A Justiça do Rio de Janeiro tomou uma decisão favorável nesse sentido, determinando a cobertura do plano para uma consumidora que ajuizou ação judicial após ter vários pedidos negados pelo plano. A juíza Lívia Bechara de Castro, entendeu tratar-se de um atendimento emergencial devido ao agravo rápido da doença, podendo levar a óbito.

 

Internação

Outra discussão pertinente ao assunto das internações e seus prazos, é a limitação de internação que alguns Planos de Saúde estipulam. Essa limitação é plenamente afastada nos termos da Súmula 302 do STJ, que traz a seguinte afirmação: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”

Qualquer cláusula contratual neste sentido é abusiva e considerada nula, pois vai de encontro a função social do plano, que deve assegurar o tratamento de saúde ao consumidor. A 2° turma do TRF da 1° região, de forma unanime, ao julgar uma ação com esse teor, anulou uma cláusula contratual, considerando-a abusiva. A Ação ajuizada pelos servidores da MPU, foi indeferida em juízo de 1° instância, no entanto, foi recorrida ao TRF, que argumentou ser abusiva a limitação de 30 dias em casos de UTIs. A recomendação do tempo de tratamento parte do médico, não dos planos de saúde, portanto, a operadora deve garantir a internação pelo tempo recomendado pelo médico.

Porém, é possível que planos de saúde estabeleçam contratos com coparticipação, conforme regras da Resolução Normativa n°465 e da Lei 9656/98 no seu parágrafo 16, VIII, com limite de 50% do valor contratual. A coparticipação implica dizer que o beneficiário terá de pagar um valor à parte pela realização de alguns procedimentos ou eventos. Internações psiquiátricas, codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10ª Revisão – CID – 10, segundo entendimento do STJ, admitem a coparticipação do paciente após o 31° dia do internato, devendo, porém, ser apresentada no contrato de adesão, com clareza e destaque ao consumidor, conforme dispõe o Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 54, parágrafos 3° e 4°.

 

Danos morais e materiais

Diante de tantas possibilidades e conflitos por negações de tratamento e o agravo da crise pandêmica em nosso país, a procura por leitos para internação, seja para tratamento da COVID-19 ou de qualquer outra situação urgente ou emergencial, aumentou exponencialmente.

O que se observa em ações ajuizadas contra os planos é o pedido de compensação financeira por danos morais e indenização por danos materiais pelos pacientes. A principal argumentação é que com a negação imposta pode decorrer agravos na enfermidade que o paciente se encontra, se fala até mesmo em danos psicológicos que podem decorrer, pois a pessoa já se encontra em um estado vulnerável.

Destarte, necessitando de atendimento, o cliente muitas vezes arca com os tratamentos feitos à parte. O embasamento dos pedidos de danos é feito com base na razoabilidade e da proporcionalidade, a indenização pelos danos possui caráter punitivo, para que o causador do dano, diante de sua condenação, se sinta castigado pela ofensa que praticou; possui também caráter compensatório, para que a vítima receba valor que lhe proporcione satisfação como contrapartida do mal sofrido.

Deve, ainda, ser levado em consideração para fins de arbitramento da verba indenizatória, o nível socioeconômico do ofendido e do ofensor e as circunstâncias do caso, sem perder de vista o caráter pedagógico de tal condenação.

O dano moral, conforme Maria Celina Bodin de Moraes, pode ser conceituado como:

[…] aquele que, independentemente de prejuízo material, fere direitos personalíssimos. Isto é, todo e qualquer atributo que individualiza cada pessoa, tal como a liberdade, a honra, a atividade profissional, a reputação, as manifestações culturais e intelectuais entre outros. O dano ainda é considerado moral quando os efeitos da ação, embora não repercutam na órbita de seu patrimônio material, origina angústia, dor, sofrimento, tristeza, humilhação à vítima, trazendo-lhe sensações e emoções negativas. (MORAES, Maria Celina Bodin de. Danos à Pessoa Humana. Uma Leitura Civil-Constitucional dos Danos Morais. Rio de Janeiro: Editora Renovar, 2009, p. 157).

É imensurável a angústia sofrida, ainda que reembolsado por esses danos.

Portanto, conclui-se que, há regulação desse tema, devendo o consumidor observar o que está contratando e quais serviços poderá usufruir, e as operadoras prestar o serviço devido, observando a lei, jurisprudência e partindo da boa-fé, pois a prestação de serviços de saúde é matéria delicada diante de inúmeras situações eventuais do nosso dia a dia que necessitam desse amparo.

 

Julgamentos

 

6. Limitações de Procedimentos

 

Contratar um plano de saúde significa para muitas pessoas ter a tranquilidade de usufruir de um atendimento médico de qualidade a qualquer momento. Infelizmente, alguns consumidores podem ser surpreendidos quando o plano limita ou não autoriza determinados tratamentos e procedimentos prescritos pelo médico.

A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

 

Contrato de plano de saúde “novo” e “antigo”

Contrato de plano de saúde “novo” é aquele celebrado após a vigência da Lei nº 9.656, de 1998 (após 02 de janeiro de 1999) que deve, obrigatoriamente, ser elaborado e comercializado de acordo com as regras estabelecidas pela ANS. Os direitos dos beneficiários dos planos de saúde são garantidos por essa Legislação de Saúde Suplementar, e não apenas pelo contrato, cujo cumprimento pelas operadoras é fiscalizado pela ANS. Contrato “antigo” é aquele celebrado antes da vigência da Lei nº 9.656, de 1998 (antes de 02 de janeiro de 1999), cabendo à ANS a fiscalização destes contratos que não sofrem regulamentação quanto à contratação e coberturas, permanecendo válidas as regras previstas nestes instrumentos jurídicos.

Já um contrato adaptado é aquele contrato que foi assinado antes de 2 de janeiro de 1999 (contrato antigo), mas que o consumidor promoveu, junto à operadora de seu plano de saúde, sua adaptação à Lei 9.656, de 1998, através da assinatura de termos aditivos contratuais. Nestes aditivos contratuais, deve constar a informação de que o plano foi adaptado ao que determina a Lei 9.656, de 1998. Tanto no caso da adaptação, quanto no caso de migração, o consumidor passa a ter todos os direitos garantidos pela lei 9.656, de 1998.

 

Contrato “antigo” e suas restrições

Podemos constatar no quadro abaixo, que ainda são pouco mais de 3 milhões de usuários com contratos antigos.

Beneficiários de planos privados de saúde, por época de contratação do plano, segundo cobertura assistencial e tipo de contratação do plano (Brasil – Dezembro/2020).

Cobertura assistencial e tipo de contratação do plano Planos
Novo Antigo Total
Assistência médica com ou sem odontologia 44.280.877 3.334.285 47.615.162
Individual ou Familiar 8.085.048 958.366 9.043.414
Coletivo Empresarial 30.960.113 1.232.215 32.192.328
Coletivo por adesão 5.235.052 1.072.935 6.307.987
Coletivo não identificado 433 0 433
Não Informado 231 70.769 71.000

Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários-SIB/ANS/MS – Dados atualizados até 01/2021 – https://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-gerais

 

A Lei 9.961/00, de criação da ANS, prevê as competências amplas do órgão, que não excluem os contratos antigos. De acordo com o artigo 3º, da referida Lei é finalidade institucional da Agência.

Art. 3°. ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.

Segundo o artigo 4º. da Lei 9.961/00, entre outras atribuições, são obrigações da ANS: fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao seu funcionamento; exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à garantia de acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados, direta ou indiretamente, pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde; fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços de saúde com relação à abrangência das coberturas de patologias e procedimentos; articular-se com os órgãos de defesa do consumidor visando a eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços privados de assistência à saúde, observado o disposto na Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor); zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da assistência à saúde suplementar.

Contudo, segundo o IDEC (Instituto de Defesa do Consumidor), desde a entrada em vigor da Lei nº 9.656, de 1998, as entidades médicas, de defesa dos consumidores e os próprios usuários criticam a omissão da ANS em relação aos contratos antigos de planos de saúde. Ainda, segundo o IDEC as atribuições da Agência não se restringem aos contratos novos e/ou individuais. É certo que, para agir, a ANS teria que lançar mão da legislação aplicável a cada situação, valendo-se do CDC para os contratos antigos e da Lei dos Planos de Saúde (e subsidiariamente do CDC) para aqueles firmados a partir de 1999.

 

Decisão judiciais relacionadas aos planos “antigos”

Em 21 de agosto de 2003 o Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, liminarmente, pela inconstitucionalidade dos artigos 35-E e 10, § 2º da Lei dos Planos de Saúde, reconhecendo que as disposições da referida Lei não atingem os contratos antigos. Com isso, tais dispositivos legais que expressamente se aplicavam aos contratos antigos foram suspensos.

Em síntese, o STF suspendeu:

(a) A necessidade de prévia autorização da ANS para aplicação de qualquer aumento por mudança de faixa etária para maiores de 60 anos;

(b) A necessidade de prévia regulamentação de doenças preexistentes;

(c) A proibição de suspensão ou rescisão de contrato, salvo por atraso por

mais de 60 dias ou fraude do consumidor;

(d) A proibição de limite de internação hospitalar;

(e) A necessidade de prévia autorização da ANS para aplicação dos reajustes anuais.

Em decisão recente, sessão virtual encerrada em 19/10/2020, o STF, por maioria de votos, deu provimento ao recurso extraordinário 948.634, assim decidindo que as disposições da lei dos planos de saúde (9.656/98) somente se aplicam aos contratos celebrados a partir de sua vigência e aos que tenham sido adaptados ao seu regime, e não aos beneficiários que optaram por manter os planos antigos inalterados.

De acordo com o relator do RE, ministro Ricardo Lewandowski, a conduta da operadora no caso analisado, de não autorizar o tratamento está amparada pelo contrato livremente pactuado na época. O ministro afirmou que as coberturas conferidas aos contratos anteriores à lei 9.656/98 são as previstas na Tabela da Associação Médica Brasileira (AMB) de 1992.

O Min. Lewandowski assinalou que a Constituição Federal de 1988, assim como a ordem constitucional anterior, tem como regra geral a rejeição à retroatividade das leis, em respeito à primazia do direito adquirido, no qual estão inseridos a coisa julgada e o ato jurídico perfeito.

Segundo S. Exa., os contratos de planos de saúde firmados antes da lei 9.656/98 podem ser considerados atos jurídicos perfeitos “e, como regra geral, estão blindados às mudanças supervenientes das regras vinculantes”. Assim, o exame de cláusulas contratuais estipuladas entre as partes, os termos da apólice, a cobertura e suas exclusões “não devem submeter-se à legislação posterior a ponto de torná-los inócuos ou desvirtuar seu propósito”.

O relator observou que a própria Lei nº 9.656/98, em seu artigo 35, buscou regular as situações jurídicas constituídas antes de sua vigência, assegurando aos beneficiários dos contratos celebrados anteriormente a 10/1/99, data de sua entrada em vigor, a possibilidade de aplicação das novas regras.

O parágrafo 4° do artigo, por sua vez, proibiu expressamente que a migração fosse feita unilateralmente pela operadora. “Dessa forma, foi dado aos beneficiários a faculdade de migrar para a nova legislação”, assinalou. Os que não migraram permaneceram vinculados aos termos da contratação originária, “mantidos o valor da mensalidade antes ajustado e as mesmas limitações e exclusões pactuadas no contrato ao qual se obrigaram”.

A tese de repercussão geral fixada foi a seguinte:

Decisão: O Tribunal, por maioria, apreciando o tema 123 da repercussão geral, deu provimento ao recurso extraordinário para julgar improcedente o pedido inicial, nos termos do voto Relator, vencidos os Ministros Edson Fachin, Dias Toffoli e Roberto Barroso. O Ministro Gilmar Mendes acompanhou o Relator com ressalvas. Foi fixada a seguinte tese: “As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”. Não participou deste julgamento o Ministro Celso de Mello. Afirmou suspeição o Ministro Luiz Fux (Presidente). Plenário, Sessão Virtual de 9.10.2020 a 19.10.2020. (grifo nosso)

 

Contrato de Plano de Saúde “Novo”

O mercado de planos privados de assistência à saúde no Brasil desenvolveu-se em um contexto institucional de baixa regulação, até fins da década de 1990, a despeito dos incentivos de natureza fiscal e da ausência de barreiras de entrada e saída para novas empresas.

A Constituição do marco regulatório pela Lei nº 9.656/98 e a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 2000 modificaram significativamente esse cenário, pela definição de novas regras de proteção aos consumidores e de entrada, permanência e saída das empresas no mercado.

A Lei nº 9.656/98 possibilitou mudanças estruturais profundas no setor, que refletiram diretamente na ampliação da assistência à saúde. Antes da regulamentação do setor, havia a livre definição da cobertura assistencial, dos reajustes e de períodos de carências, contratos pouco claros para o consumidor e situações que possibilitavam até mesmo a exclusão de beneficiários.

A partir da Lei nº 9.656/98, foram definidos os períodos de carência, os reajustes passaram a ter critérios de controle, além da proibição dos limites quanto à internação dos beneficiários, da rescisão unilateral dos contratos e da possibilidade de seleção dos beneficiários quanto ao risco, garantindo acesso amplo aos planos de saúde.

 

Rol de Procedimentos e Evento em Saúde

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a listagem mínima obrigatória de procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores. O rol é destinado aos beneficiários de planos novos, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, conforme disposto na Lei nº 9.656, de 1998 ou para os contratos adaptados a esta Lei.  Deve-se observar também a segmentação contratada pelo consumidor (ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia, odontológico e plano referência).

O primeiro Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS foi o definido pela Resolução de Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 10/1998, sendo posteriormente atualizado.

 

Resolução Normativa nº 428/2017

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou no D.O.U. em 08 de novembro de 2017, a Resolução Normativa (RN) nº 428, de 07 de novembro de 2017, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a RN nº 387/2015 e a RN nº 407/2016.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, em 24/02/2021, a resolução normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Trata-se do documento que orienta a cobertura mínima que as operadoras de planos de saúde devem oferecer. De acordo com a autarquia, o rol passará a ser taxativo.

A resolução entrará em vigor em 1º de abril de 2021, em substituição à RN 428/2017, que vigorou a partir de 2018 e foi a última atualização. Até agora, o artigo 2º da normativa diz que “as operadoras de planos de assistência à saúde poderão oferecer cobertura maior do que a mínima obrigatória prevista nesta RN e em seus Anexo”.

A natureza do rol de procedimentos da ANS está no cerne da hiperjudicialização da saúde suplementar experimentada no Brasil. São milhões de processos em tramitação para discutir a obrigatoriedade de cobertura de determinados tratamentos ou medicamentos não previstos pela autarquia. A depender do resultado, a recusa é considerada abusiva e pode gerar indenização.

 

Decisão judiciais e suas divergência relacionadas aos Planos “Antigos”

O fato de o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecer a cobertura obrigatória de um número mínimo de sessões de terapia ocupacional não é apta a autorizar a operadora de plano de saúde a recusar o custeio do que ultrapassar o limite previsto.

Com esse entendimento, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça negou provimento ao recurso especial ajuizado por uma operadora de plano de saúde que tentava evitar o pagamento integral de sessões extras de tratamento prescrito por médico, com base em regramento da ANS e limitação expressa em contrato.

A norma referida é a Resolução ANS 428/2017, que traz referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados. Esse rol, de acordo com a jurisprudência da 3ª Turma, é exemplificativo.

Para o colegiado, não seria razoável entender o rol como taxativo, pois não cabe impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3 mil procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir sobre as alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam ter no futuro.

Já a 4ª Turma abriu a divergência no final de 2019 e, desde então, tem afastado súmulas de Tribunais de Justiça estaduais — como no caso de São Paulo e do Rio de Janeiro — que estabeleciam de antemão que, havendo indicação médica, a negativa de cobertura pelo plano de saúde é abusiva.

Essa divergência foi o que impediu a 2ª Seção, responsável por uniformizar os entendimentos das turmas, de afetar o caso como recurso repetitivo para definição de tese. O colegiado composto pelos dez ministros da 3ª e 4ª Turmas vai julgar um primeiro caso sobre o tema no Recurso Especial 1.867.027, quando começará a encaminhar uma definição.

O tema é controverso e gera divergência no Superior Tribunal de Justiça, onde as turmas que julgam matéria de Direito Privado entendem a matéria de forma oposta, como vimos anteriormente.

 

*Trabalho realizado no Laboratório Jurídico em Direito Médico e Hospitalar da Universidade de Sorocaba (UNISO).


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Coordenador acadêmico da Coluna "Direito da Saúde" no Megajuridico. | Website

Advogado e professor. Doutorando em Ciências Farmacêuticas, Mestre em Direito da Saúde e especialista em Direito do Trabalho e Direito Previdenciário.

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