Em Entrevista ao Jornal O Globo, no dia 22 de fevereiro, Caderno Prosa e Verso, pagina 2, o Crítico Karl Erick Schollhamer, do Departamento de Letras da PUC – RIO, autor de “Cena do Crime: Violência e Realismo no Brasil Contemporâneo”, analisando a produção de obras de literatura, cinema e artes plásticas produzidas no país nas últimas quatro décadas, responde à seguinte pergunta:

 

O Globo – “Outro lado do dilema de como abordar a violência por meio da arte é o que você chama de “cultura do trauma”. Quais são as principais características desse fenômeno, que você critica no Livro, e como ele se manifesta na arte contemporânea?”
Resposta –   “O trauma ganhou centralidade a partir de leituras e releituras importantes de narrativas do Holocausto iniciadas na década de 80. Rapidamente se popularizou no cinema e na mídia e tornou-se, na palavras do filósofo Jacques Ranciere, “ a ficção psicanalítica preferida de nosso tempo” . Também no Brasil, o trauma é central nos relatos e testemunhos de experiências sociais e pessoais extremas que ganham espaço na literatura, tanto na ficção quanto no documetarismo, a partir da década de 90. Entretanto, hoje há uma banalização do trauma, uma “traumatofilia” – a vontade de se colocar em uma posição de vítima –  que se tornou a forma heurística preferida de narrar o passado. Caracteriza-se por uma procura do desastre inaugural (do qual todos de alguma maneira somos parte), que já não é o limite de toda experiência e identidade, e sim seu ponto de partida. Ao construir ficcionalmente uma figura autobiográfica vítima desse trauma, a narrativa remete metonimicamente ao trauma da História. Isso acontece, por exemplo, em “Diário da Queda” de Michel Laub, que se arma em torno de um narrador cujo avô foi vítima do Holocausto e cuja história de algum modo reflete a história do personagem.  Aqui, a apropriação da chave narrativa do testemunho torna-se uma encenação de auto vitimização que procura dar algum sentido à existência e em relação à qual o intimismo confessional adquire uma nova autoridade. Ao mergulhar no inexpressível da pequena dor, constrói-se uma relação metonímica com a dor em sua máxima e inimaginável realidade, que sugere uma espécie de comunidade perversa autorizando a pequena voz na ausência da grande”.

 

 

internacao voluntaria

A Internação Involuntária

 

A Coluna tenta se apropriar dessa visão conceitual para iniciar a abordagem do Tema Internação Involuntária, no sentido de analisar o discurso produzido pelos Operadores do Direito pelo viés da Traumatofilia, ou seja, o desejo, não necessariamente consciente, de se colocar na Posição de vítima para construir uma narrativa própria ou para analisar determinado fenômeno.

 

A forma pela qual cada Sujeito se coloca em termos de Imaginário produzido possui evidente relação com a Ordem Simbólica constituída, e é representada pelos seus Signos.

 

Exemplo claro dessa relação é a existência, no corpo da Polícia Civil do Rio de Janeiro, de uma Delegacia Especializada no Atendimento de Crianças e Adolescentes – Vítima.

 

Aqui a Coluna faz uma ressalva para deixar claro que não faz uma crítica à Decisão Política e Jurídica de constituição da referida Delegacia, apenas a considera exemplo claro de como o Estado incorpora determinado discurso, advindo do Imaginário de cada um de seus membros, e o valida em termos de Ordem Simbólica consolidada.

 

Tal Incorporação ocorre sem que haja reflexão maior por parte da Sociedade, e é bom que hajam pessoas que possam pensar tais questões e submetê-las à análise mais profunda por parte de todos.

 

O Trauma como ponto de partida da experiência e identidade, ao revés de seu limite máximo, implica em abertura para considerar o Sujeito menos Sujeito, na medida em que retira dele a possibilidade de ser Protagonista de sua própria história, ainda que governado pelo seu passado.

 

Pensar o uso de Drogas como mero reflexo traumático equivale ao mesmo. O consumo de Drogas pode ser pensado em termos de uma experiência que pode levar o Sujeito ao limite de sua vivência e percepção, o que faz com que a dinâmica do Trauma fique em segundo plano, e abre novas possibilidades de compreensão do Fenômeno.

 

Em seu limite de descomedimento, excesso, intoxicação, a Droga indica uma tentativa do Sujeito de “reparar” a perda irreparável ante o objeto arcaico desejado.

 

Uma fantasia, portanto, da qual ele vai se tornar, de um lado “refém” – e aberta a via do Trauma – e, de outro, elemento constitutivo de sua identidade. Sua Fantasia ou Mito Fundamental, por assim dizer.

 

E com a qual ele vai construir uma narrativa específica, uma Ficção particular, e da qual seu entorno – as demais pessoas que vivem à sua volta – vai sentir os efeitos.

 

Poderá haver uma certa “Inoculação Inconsciente” dos demais em benefício da Introjeção dessa narrativa ficcional por ele elaborada.

 

E se o fenômeno é mais que individual, conforme indica o Crítico de Literatura em sua entrevista, constrói-se o  – Simbólico – que dá suporte a esse Imaginário.

 

Pensar o uso de drogas como experiência limite também leva a supor que o Sujeito é capaz de assumir os riscos inerentes ao próprio uso – já que ele não é mera vítima de si mesmo.

 

E, nessa perspectiva, a possibilidade de ser ele Internado Involuntariamente passa a ser percebida como um dos riscos próprios e consequentes do uso ao limite do Produto Químico.

 

Nesse cenário, desaparecem as possibilidades de consideração da Internação Involuntária como algo da ordem de um Trauma violador dos Direitos Individuais ou das Garantias Constitucionais daquele que usa drogas em limite máximo, a colocar em risco a vida de terceiros ou sua própria.

 

Pois esse é o limite ético único, último e universal de validade da conduta humana, a preservação da Vida.

 

O que não quer dizer que os Direitos e Garantias Individuais não sejam de observância obrigatória no curso dos procedimentos necessários para realizar-se a Internação Involuntária, mas, sim, que eles não são violados pela Lei 10.216 /2001.

 

Com tais considerações a Coluna inicia o tema.

 

O Artigo elaborado por Daniel Marins de Barros e Antônio Serafim, reproduzido em parte abaixo, e cuja íntegra se encontra aqui, oferece uma perspectiva relativamente panorâmica dos Parâmetros Legais para a Internação Involuntária no Brasil.

 

A Coluna somente faz a ressalva que, por trás da descrição quase asséptica elaborada pelos Autores, existem perplexidades decorrentes do uso indiscriminado dessa modalidade de Intervenção Terapêutica na prática, como soe acontecer nos casos em que um rapaz de 21 anos, por exemplo, já contar com mais de 10 Internações Involuntárias em decorrência de Dependência Química.

 

A Dependência Química, por sinal, constitui a Patologia que mais acarreta Internações Involuntárias –  fato que o Artigo não indica.

 

Tais casos, mais comuns do que os previstos na Teoria, indicam um exagero na adoção dessas medidas, o que deve constituir assunto específico da Coluna em outra oportunidade.

 

De todo modo, é importante abrir espaço para vozes diferentes das dos juristas, e ouvir, nesse caso, a de um Psicólogo e a de um Psiquiatra.  Ao Artigo:

 

Parâmetros legais para a internação involuntária no Brasil

Artigo de Daniel Martins de Barros e Antonio de Pádua Serafim

Daniel Martins de Barros é Psiquiatra clínico e forense, coordenador da Sessão Médica do Programa de Psiquiatria Forense e Psicologia Jurídica do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP).
Antonio de Pádua Serafim é Psicólogo doutor, coordenador-geral do Núcleo de Psiquiatria e Psicologia Forense (Nufor) do IPq-HC-FMUSP.

A interface entre a Psiquiatria e o Direito, embora seja necessária, é complexa e difícil, já que enquanto a linguagem médica descreve o estado do paciente em uma escala que vai de grave a completamente saudável, a linguagem jurídica é binária: o doente é capaz ou incapaz, necessita ser internado ou não, oferece ou não perigo. Quando se reporta às internações involuntárias – aquelas feitas sem o consentimento do paciente – a questão fica mais evidente.

A essência das justificativas de uma internação involuntária está na perda da autonomia do indivíduo, decorrente de sua doença mental, que o impede de compreender e entender o caráter desadaptativo de seu estado. Quadros psicóticos graves, cursando com delírios e alucinações, e casos de depressão com risco de suicídio ilustram bem essa condição. Há ainda outros quadros psiquiátricos que, mesmo não apresentando desorganização das funções psíquicas como a consciência e o pensamento, muitas vezes demandam internação contra a vontade do paciente, como nos transtornos alimentares.

A maioria dos países desenvolveu legislações específicas para tratamentos involuntários, porém nenhuma dessas orientações contempla em sua totalidade os procedimentos, critérios, condições e patologias que sejam aceitas sem contestações. Além disso, os dados de literatura não são consistentes quanto à taxa de pacientes que apresentam incapacidade para decidir sobre ser submetido ou não a um determinado tratamento. Faz-se necessário, portanto, analisar brevemente o estado da legislação brasileira concernente às internações psiquiátricas.

A Lei Federal 10.216/2001, promulgada pelo então presidente Fernando Henrique Cardoso, como deixa explícito em seu subtítulo, se dispõe a proteger os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redirecionar o modelo assistencial em saúde mental.

Ela veio em substituição ao Decreto 24.559, de 1934, que até então dispunha “sobre a assistência e proteção à pessoa e aos bens dos psicopatas”. Desnecessário dizer que tal lei era cheia de anacronismos e inadequações acumuladas diante dos quase cem anos de avanço do conhecimento médico que ela atravessou. Assim, muito embora algumas medidas propostas como “redirecionamentos” para a assistência sejam passíveis de questionamento, em seu cômputo geral é uma lei que trouxe avanços na regulamentação de atos médicos envolvendo pacientes portadores de transtornos mentais.

Com relação às internações psiquiátricas, a lei define suas modalidades, bem como suas justificativas.

No parágrafo único do artigo 6º define-se que:

“São considerados os seguintes tipos de internação psiquiátrica:
I – internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário;
II – internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; e
III – internação compulsória: aquela determinada pela Justiça.”

Portanto, qualquer paciente que se encontre numa enfermaria psiquiátrica se enquadra numa dessas categorias: afora as judicialmente determinadas (compulsórias) – casos nos quais a vontade do paciente não interfere –, a internação só é voluntária se o paciente declara por escrito que a aceita; todos os outros casos são involuntários.

Isso fica claro no artigo 7º: “A pessoa que solicita voluntariamente sua internação, ou que a consente, deve assinar, no momento da admissão, uma declaração de que optou por esse regime de tratamento.” No parágrafo único lê-se que: “O término da internação voluntária dar-se-á por solicitação escrita do paciente ou por determinação do médico assistente.” Ou seja, as categorias podem mudar ao longo do tempo se o paciente voluntariamente internado pede a alta, ou se esta é conferida ou a internação se torna involuntária.

Essa modalidade de internação tem regras específicas também determinadas na lei:

“Art. 8o – A internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina – CRM do Estado onde se localize o estabelecimento.
§ 1o ­– A internação psiquiátrica involuntária deverá, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministério Público Estadual pelo responsável técnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta.
§ 2o – O término da internação involuntária dar-se-á por solicitação escrita do familiar, ou responsável legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsável pelo tratamento.”

Alguns pontos merecem destaque: em primeiro lugar, a necessidade de comunicar o Ministério Público da internação e da alta desses pacientes. Tal norma tem sido cumprida anexando-se um “Termo de Comunicação de Internação Psiquiátrica Involuntária” aos documentos médicos necessários para proceder à internação. O próprio hospital se encarrega de transmiti-los ao Ministério Público, geralmente via fax, sendo o Diretor Clínico o responsável técnico referido na lei.

Outro ponto de interesse diz respeito ao fim da internação involuntária. Além do evento de alta médica, fica claro na lei que os responsáveis legais têm o direto de retirar o paciente. É natural que seja assim: se um indivíduo tem a capacidade de discernimento preservada, ele pode aceitar se tratar ou não (a não ser que isso implique iminente risco de morte). A internação involuntária existe em psiquiatria porque tal capacidade por vezes falta ao paciente. Quando isso ocorre, alguém toma em suas mãos as deliberações sobre a vida dele, analogamente ao caso das pessoas interditadas. E a lei brasileira é clara ao dizer quem assume tal papel, no artigo 1.775 do Novo Código Civil:

“O cônjuge ou companheiro, não separado judicialmente ou de fato, é, de direito, curador do outro, quando interdito.

§ 1º ­– Na falta do cônjuge ou companheiro, é curador legítimo o pai ou a mãe; na falta destes, o descendente que se demonstrar mais apto.

§ 2º – Entre os descendentes, os mais próximos precedem aos mais remotos.

§ 3º – Na falta das pessoas mencionadas neste artigo, compete ao juiz a escolha do curador.”

Da mesma forma que uma pessoa em sã consciência decide sobre si, é a família que decide sobre um parente com transtorno mental que o prive de entendimento. O médico, entretanto, decide nos casos em que não há família no momento ou se o risco da não internação é extremo. Nesse último caso a alta pode ser recusada, conforme o artigo 46° do Código de Ética Médico: “É vedado ao médico: efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida” [grifo nosso]. Na tabela 1 procurou-se exemplificar com casos práticos situações em que a internação involuntária pode ser necessária, sendo proposto um fluxograma (Figura 1) para a conduta nos casos.

( A tabela se encontra na íntegra do Artigo – vale a pena dar uma conferida -nota da Coluna)

 

Finalmente o artigo 9º trata das internações compulsórias, aquelas ordenadas por juízes: “A internação compulsória é determinada, de acordo com a legislação vigente, pelo juiz competente, que levará em conta as condições de segurança do estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionários”. Embora não seja rara, não é a situação mais comumente encontrada nos hospitais psiquiátricos, excluídos os Hospitais de Custódia e Tratamento.

Assim, embora a autonomia seja um dos pilares da atuação ética na assistência à saúde, há casos em psiquiatria que a capacidade de decidir autonomamente do indivíduo está prejudicada. Os Estados de Direito reconhecem isso e preveem leis específicas para tais circunstâncias, e é da responsabilidade dos profissionais que atuam em saúde mental conhecê-las.

 

 

Referências:

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Craw J, Compton MT. Characteristics associated with involuntary versus voluntary legal status at admission and discharge among psychiatric inpatients. Soc Psychiatr Epidemiol. 2006;41:981-8.
American Psychiatric Association. Guidelines for legislation on the psychiatric hospitalization of adults. Am J Psychiatry. 1983;140(5):672-9.
Gostin LO. Human rights of persons with mental disabilities. Int J Law Psychiatry. 2000;23(2):125-59.
Segal SP, Burgess PM. Factors in the selection of patients for conditional release from their first psychiatric hospitalization. Psychiatric Services. 2006(57)11:1614-22.
Byatt N, Pinals D, Arikan R. Involuntary hospitalization of medical patients who lack decisional capacity: a unresolved issue. Psychosomatics. 2006;47(5):443-8.
Lei Federal 10.216 – Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 9 abr. 2001. Seção 1, p. 2.
Britto RC. Internação Psiquiátrica Involuntária e a Lei 10.216/01. Reflexões acerca da garantia de proteção aos direitos da pessoa com transtorno mental. 2004. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) – Fundação Oswaldo Cruz.
Lima MA. Internação involuntária em Psiquiatria: legislação e legitimidade, contexto e ação. In: Ética e Psiquiatria. 2ª ed. São Paulo: CREMESP; 2007.

 

Forte abraço à todos!

 

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