Não há dúvida sobre a importância da implementação do Sistema Único de Saúde na evolução social do Brasil.

     Antes da Constituição de 1988 o serviço público de saúde estava adstrito somente aos trabalhadores e a população desempregada, ou sem um registro formal de emprego ,estava, basicamente, relegada aos serviços oferecidos pelas entidades filantrópicas, tais como as Santas Casas.

     A alteração do sistema de saúde ocorreu junto ao processo de redemocratização do país e em grande parte pelo Movimento Sanitário, especialmente a partir da década de 1970, que objetivava a defesa de uma reforma do sistema de saúde.

     Esta alteração deveria partir de uma mudança de foco, onde se deixava a abordagem biológica dos problemas de saúde para um sistema histórico-estrutural, que considerava a determinação dos aspectos socioeconômicos e políticos na distribuição desigual das doenças.

     Neste sentido, o Estado seria o ator principal na promoção de saúde, regulação do sistema e na oferta de serviços e seria imperativa a democratização do acesso à saúde e a reestruturação do sistema de serviços.

    Um dos eventos mais importantes no Brasil ocorreu em 1986, quando fora realizada a VIII Conferência Nacional de Saúde, na qual foram discutidos os temas: saúde como direito, reformulação do Sistema Nacional de Saúde (SUS) e  financiamento setorial.

     Nesta conferência adotou-se o seguinte conceito sobre saúde: “… Em seu sentido mais abrangente, a saúde é resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. É assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida”.

     O resultante deste movimento foi a Constituição de 1988, que inovou no sistema social inserindo o direito à saúde no rol dos direitos fundamentais da pessoa humana, constituindo, assim, cláusula pétrea.

     O artigo 196, ao tratar expressamente do direito à saúde, determina que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

     Após a nova ordem constitucional, os hospitais filantrópicos, deixaram de atuar de forma gratuita, caridosa, benemérita para então serem remunerados, conforme previsão constante nos instrumentos jurídicos previstos no §1º do art. 119 da CRFB/88, quais sejam, contrato ou convênio.

     Componentes do chamado terceiro setor da economia, as filantrópicas no Brasil só foram entendidas como parte de um setor na década de 90 quando pleitearam igualdade em relação ao Estado e ao mercado. Neste período ocorreu a consciência que o terceiro setor seria capaz de enfrentar os problemas sociais que existiam no país[1].

     Para que haja atuação complementar no SUS, as entidades filantrópicas devem cumprir os requisitos expostos pela Lei nº 12.101/2009 e celebrar contrato ou convênio com o gestor do SUS. A entidade deve ofertar a prestação de seus serviços ao SUS no percentual mínimo de 60%, sendo tal comprovação ser realizada anualmente com base nas internações e nos atendimentos ambulatoriais.

     As entidades que cumprem com os requisitos legais recebem um certificado, o Certificado das Entidades Beneficentes de Assistência Social (CEBAS) e então possuem ainda a isenção de contribuições para a seguridade social.

      Os hospitais filantrópicos possuem papel de relevância na estratégia da saúde pública, pois a maioria está presente no interior do país (mais de 1/3 dos mesmos se localiza em municípios com menos de 20 mil habitantes), sendo muitas vezes o único hospital existente na cidade ou em determinada região[2].

     Dados veiculados pela Confederação Nacional das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades Filantrópicas (CMB), com base no Ministério da Saúde – Sistema de Informações do SUS de 2017-2018, informam que estas entidades são responsáveis por 50% dos atendimentos ambulatoriais e internações hospitalares realizadas no SUS e realizam cerca de 69% dos tratamentos de rádio e quimioterapia e 58,14% dos transplantes realizados no Brasil[3].

      Em 2017 o Brasil contava com 7,8 mil estabelecimentos filantrópicos e 40,4% deles prestavam serviços para o SUS. Dos 1.731 municípios com hospitais filantrópicos que atendem o SUS, 55,9% possuem apenas hospitais filantrópicos na sua rede[4].

      Para sua manutenção, ou seja, para os prestadores dos serviços de saúde, o pagamento é feito pelo nível de governo responsável pela sua gestão, com utilização do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) e outro para o Sistema de Informações Hospitalares (SIH)[5].

     Quanto aos serviços de internação hospitalar, o processamento das informações pelo SUS é feito pelo Departamento de Informática do SUS (DATASUS), vinculado ao Ministério da Saúde. Deste modo, todo o sistema público utiliza uma única tabela de preços, definida pelo Ministério da Saúde[6].

      Com essa forma de remuneração pelos serviços, o valor efetivo gasto pelo usuário SUS não é o real, pois valor será pago conforme a tabela.

    Pela regulamentação da Lei nº 8080/90, os critérios e valores para a remuneração de serviços, prestados por aquele que atuar no serviço complementar, bem como, os parâmetros de cobertura assistencial, serão estabelecidos pela direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS), aprovados no Conselho Nacional de Saúde.

     A tabela do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) do SUS (SIGTAP) é onde estão previstos os valores para os procedimentos cobertos pelo SUS (4,6 mil procedimentos médicos) e o prestador dos serviços SUS será pago conforme o montante descrito. A título de exemplo, a cirurgia de mama (mastectomia simples), indica o montante a ser pago de R$ 462,80, sendo R$ 299,98 destinado ao hospital e R$ 162,82 ao médico.

    A consulta médica em atenção especializada tem o valor previsto na tabela de R$ 10,00 e o atendimento ortopédico com imobilização temporária, R$ 13,00.

    É fácil perceber que tais valores não se prestam a uma remuneração de forma satisfatória do profissional da saúde e da unidade hospitalar, que enfrentam uma defasagem da tabela de mais de 400% em comparação com a inflação, considerando aproximadamente 1.500 procedimentos hospitalares previstos na tabela SUS, 74% não tiveram os valores atualizados nos últimos anos[7].

     É importante trazer o foco da análise entretanto, não somente no custo do procedimento, mas em todo o custeio hospitalar da unidade de saúde geral.

     Segundo o Conselho Federal de Medicina, pelos dados do Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos (Dieese), os custos de alguns produtos e serviços essenciais ao funcionamento de hospitais chegaram a dobrar entre 2008 a 2014[8].

     Neste período, o custo dos serviços de manutenção aumentou 44%, sendo este mesmo percentual ao dos reajustes de artigos de limpeza. Quanto aos serviços de água e esgoto, eles tiveram alta de 35,5%, eletricidade 14,2%; e combustível 38,45%. A estes percentuais devem ser computados os gastos de profissionais de áreas como agentes administrativos, equipes de cozinha e de limpeza[9].

     No entanto, quando se analisa a situação geral das entidades filantrópicas, diga-se novamente, as grandes parceiras do SUS, é exposta uma situação de grave crise financeira.

    Na Justificativa do Projeto de Lei nº 9.227 de 2017 em trâmite na Câmara dos Deputados, foi veiculada a entrevista do presidente da Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades Filantrópicas, Edson Rogatti, a declarando que dívida global das instituições filantrópicas ultrapassava a casa dos R$22 bilhões, com 218 instituições fechadas em 2016[10].

     A remuneração por meio do SUS não se mostra atrativa em razão da defasagem da tabela, e quando os Municípios complementam parte do valor do custeio, esta verba não pode ser utilizada para a regularização do passado, pois deve ser aplicada no cumprimento das metas impostas pelo convênio mantido com o ente federativo.

     Assim, a tendência é a diminuição da oferta SUS e potencialização do ingresso dessas entidades no atendimento privado, mas há necessidade de modernização da sua estrutura e equacionamento das inúmeras dívidas, que chegam até mesmo não atrair investidores para parcerias.

     Para que as entidades filantrópicas continuem sendo o principal parceiro do SUS, há necessidade do poder público manter o equilíbrio econômico e financeiro do contrato, sendo premente portanto, a atualização da tabela de remuneração.

[1] FALCONER, A. P. A Promessa do Terceiro Setor: Um estudo sobre a construção do papel das Organizações Sem fins Lucrativos e de seu campo de gestão. Dissertação de mestrado. São Paulo: Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade da USP-SP, jul., 1999.

[2] BARBOSA, P. R. et al. O setor hospitalar filantrópico e alguns desafios para as políticas públicas em saúde. Revista de Administração Pública, Rio de Janeiro, v. 37, n. 2, p. 265-283, 2003.

[3] CMB (CONFEDERAÇÃO DAS SANTAS CASAS DE MISERICÓRDIA, HOSPITAIS E ENTIDADES FILANTRÓPICAS). Perfil da Entidade: atuação no SUS. 2018. Disponível em: https://www.cmb.org.br/cmb/index.php/institucional/quem-somos.

[4] BRASIL. Ministério da Saúde. A relevância das instituições filantrópicas no cenário nacional e a observância de seus direitos e garantias constitucionais. Ministério da Saúde, 2018. Disponível em: http://legis.senado.leg.br/sdleg-getter/documento/download/7837cbd4-134f-4485-9006-99e451d7ff92..

[5] BRASIL. Ministério da Saúde. Fundo Nacional de Saúde. Gestão financeira do Sistema Único de Saúde: manual básico. Brasília, DF: Ministério da Saúde, Secretaria Executiva, Fundo Nacional de Saúde, 2003.

[6] BRASIL. Ministério da Saúde. Fundo Nacional de Saúde. Gestão financeira do Sistema Único de Saúde: manual básico. Brasília, DF: Ministério da Saúde, Secretaria Executiva, Fundo Nacional de Saúde, 2003.

[7] FRANÇA A., GIUSTINA A. P. D. Defasagem do sistema de gerenciamento da tabela unificada de procedimentos (SIGTAP) – Sistema Único de Saúde; Monografia. Especialização em Pós-Graduação em Gestão de Saúde Pública Universidade do Contestado, jan., 2015.

[8] CFM (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA). Defasagem na Tabela SUS afeta maioria dos procedimentos hospitalares. 2015. Disponível em: http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=25491:defasagem-na-tabela-sus-afeta-maioria-dos-procedimentos-hospitalares&catid.

[9] CFM (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA). Defasagem na Tabela SUS afeta maioria dos procedimentos hospitalares. 2015. Disponível em: http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=25491:defasagem-na-tabela-sus-afeta-maioria-dos-procedimentos-hospitalares&catid.

[10] BRASIL. Câmara dos Deputados. Projeto de Lei n.º 9.227, de 2017. Concede anistia e remissão de débitos tributários de forma incondicionada para instituições que atuam na área de saúde de forma filantrópica. Brasília, DF, 2017. Disponível em: https://www.camara.leg.br/proposicoesWeb/prop_mostrarintegra;jsessionid=FDA2AEF09E67888EE58F3E701DB67122.proposicoesWebExterno1?codteor=1677390&filename=Avulso+-PL+9227/2017.

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