Sim! Por que não?

A morte nos é tão importante quanto a vida. Afinal, morte, em sua definição clássica, é justamente o fim da vida.

Embora vivamos mais em consequência do desenvolvimento tecnológico, a morte é ocorrência certa na vida de cada um de nós e tem importância prática nos mais variados âmbitos de nossa existência.

Querem ver como?

Primeiramente, tentemos compreender o que é morte.

Maria Celeste Cordeiro Leite dos Santos indica que “a morte do homem como destino final e inexorável transcende o mero processo biológico para levantar importantes repercussões. A mensagem da ressuscitação da morte é relevante para notarmos que a vida e a morte são interdependentes: existem de forma simultânea e não-consecutiva”[1].

Jean-Yves Leloup nos lembra que o homem é o único animal que sabe que vai morrer, sendo que toda a sua dignidade e grandeza como ser humano consistiriam em refletir sobre o sentido de sua vida, o qual é encontrado na morte[2].

Em termos gerais, José Renato Nalini desenha a morte como antônimo da vida (enquanto há vida, não há morte). É ausência de vida, a cessação definitiva da vida, especialmente a humana, ou, ainda, a interrupção do ciclo vital, cuja definição interessa, evidentemente, a todas as esferas do pensamento[3].

Leloup, por sua vez, enxerga a morte como o mais elevado momento da vida, de passagem a outra frequência, de mudança de comprimento de onda. Por um ângulo mais positivo, a morte deveria ser encarada como uma oportunidade de despertar e de se libertar[4].

Entretanto, há áreas do conhecimento em que compreensão mais exata do que efetivamente seja morte se faz necessária. Ou seja, a definição de critérios para a constatação do evento morte torna-se imprescindível, justamente por serem mais significativos os seus efeitos e consequências.

Para a vida prática, em geral, relevantes são a concepção médica e jurídica do evento morte.

Segundo o médico Irany Novah Moraes, “a essência da morte está na ativação da catepsina pela anóxia. Catepsina é um enzima proteolítico que durante a vida permanece inativo no interior da célula. A diminuição de oxigênio determina a autólise da célula, instalando-se assim a morte. Inicialmente, morre a célula, depois o tecido e, a seguir, o órgão… Enquanto a morte é o final da vida, morrer é o processo de sua evolução no organismo”[5].

Daisy Gogliano[6] explica que, já na visão do Professor Motta Maia, Catedrático de Cirurgia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, a morte pode ser examinada sob vários aspectos: médico-biológico, moral-religioso, médico-legal e técnico-científico.

Pelo aspecto médico-biológico, a vida é entendida como uma atividade biológica, sociológica e psicológica, manifestada por um dinamismo mantido por processos intrínsecos ao organismo – elementos naturais – e sustentada por outros fatores extrínsecos adquiridos pelo próprio homem – a cultura. Já a morte é um fenômeno natural, que se ordena e se processa de maneira gradativa até chegar ao estado da ausência de atividade vital. Ou seja, é a consequência da desintegração total dos elementos que sustentam a vida. No espírito popular e no meio jurídico, está enraizada a ideia de que a morte se traduz pela ausência das funções da respiração e da circulação (morte clínica ou vegetativa)[7].

O problema é que o estado de ausência de respiração e circulação pode ser recuperado por métodos artificiais, se a função cerebral estiver em condições de reversibilidade. Para os modernos biologistas e neurologistas, o momento da morte seria o da cessação definitiva da atividade cerebral, por implicar perda da personalidade (impossibilidade de relação da pessoa com o mundo exterior e a coletividade). Por outro lado, a ausência das funções cerebrais não impede que sejam mantidas artificialmente as funções de respiração e de circulação, o que os fisiologistas chamam de vida técnica e que é fundamental para a transplantação de partes do corpo[8].

E há mais. Segundo Gogliano, os biologistas demonstram que, mesmo após a cessação da manutenção artificial de tais funções, permanece, por um tempo próprio de cada pessoa, um estado de atividade vital nas células, nos tecidos e nos órgãos (vida residual), o qual vai cessando gradativamente até a desintegração (morte total). É por isso que, para Motta Maia, nas palavras de Jorge Voigt, de Copenhagen, “a morte só ocorre quando toda a vitalidade espontânea (aos órgãos e tecidos) cesse permanentemente”[9].

Em outros termos, considerando que a morte clínica pode ser revertida, por meio da suplementação das funções cardíaca e respiratória e mesmo após a superveniência da morte encefálica, qual seria a melhor definição para o evento morte? Até quando se devem aplicar ou se devem manter os esforços de reanimação? E até quando se deve prolongar um tratamento?

Tais questionamentos encontram um complicador quando se lembra que os médicos têm compromisso com a vida, por força de juramento que prestam ao ingressarem na carreira.

A morte, assim, é sua inimiga: “a Medicina, ars curandi, existe para assegurar a vida. E para garantir qualidade de vida”[10].

Nedy Cerqueira Neves evidencia a existência da ética médica desde os tempos antigos: “a cultura grega deu destaque especial à deontologia, tirando o médico dos braços dos deuses e cobrando responsabilidades profissionais”. Hipócrates, “conhecido como o pai da Medicina e nascido em 485 a.C.”, é fruto desta época[11] e escreveu diversos textos sobre a matéria, ao lado do juramento que até hoje é proposto aos egressos das faculdades de medicina, por ocasião da formatura[12].

A Assembleia Geral da Associação Médica Mundial, reunida em Genebra (Suíça, 1948), aprovou por todos os Estados-membros, inclusive o Brasil, um novo texto, também em forma de juramento e em substituição ao de Hipócrates, mas com conteúdo principiológico muito próximo[13].

O novo Código de Ética Médica (CEM), em vigor desde março de 2010, preocupou-se em respeitar os princípios centenários do compromisso médico, absorvendo, porém, a modernização da medicina, a evolução das ciências da saúde e os novos ditames legais, incluindo as recentes resoluções do Conselho Federal de Medicina (notadamente a de n. 1.995 de 2012, que trata das diretivas antecipadas de vontade[14]). Impôs, assim, maior reconhecimento à autonomia dos pacientes, alertando os médicos para os conflitos de interesse e uma responsabilidade mais ampla face às novas técnicas em saúde e suas repercussões éticas[15].

Evidente, portanto, que a preocupação médica está na cura e no salvamento da vida humana, mas atualmente com o reconhecimento da necessidade de respeito maior à autonomia do paciente e à sua dignidade humana.

Reconhecimento este prudente diante da evolução da técnica, a qual coloca à disposição do profissional da medicina muitos meios para a manutenção da vida, ainda que sem cura efetiva, com postergação do evento morte.

O médico, em consequência, no desempenho de sua função, é o primeiro a enfrentar o difícil dilema de interferir no processo de morte de seus pacientes.

Muitos médicos, fundados em seu compromisso com a vida, se posicionam no sentido de que não incumbe a eles determinar o momento da morte de seu paciente. Tal momento chegará naturalmente. A eles, impõe-se o acompanhamento da pessoa de modo adequado, minimizando o seu sofrimento. Em outros termos, ao se comprometerem com a vida, não podem induzir ou provocar morte.

Por outro lado, existem médicos cada vez mais sensíveis ao aspecto humano do tratamento e da finalidade de cura, a tornar necessária consideração das condições do paciente, de sua vontade e de sua dignidade. Neste contexto, qualquer medida médica ou tratamento que apenas prorrogue vida sem qualquer chance de cura refletiria em pura vaidade médica.

Leloup, por ter funcionado como terapeuta em certos hospitais e outros estabelecimentos e ter presenciado tratamento a moribundos como objetos, tratamento a doenças e não doentes, com tendência de descarte de humanos como máquinas gastas e inúteis, também se preocupa com os excessos da ciência e da técnica, questionando se não estaríamos diante de sinal do fim de nossa humanidade, da perda do sentido do humano[16].

Jorge de Figueiredo Dias, por sua vez, esclarece que a ajuda à morte passiva, a qual compreende os casos em que uma omissão ou interrupção do tratamento determina um encurtamento do tempo de vida por forma tal que este deve considerar-se objetivamente imputável àquela, é a de mais difícil e questionável decisão, por ser constituída por aqueles casos de renúncias a medidas de prolongamento de vida sempre que o paciente não se encontra em condições de exprimir a sua vontade. Por isso e em estando em causa doentes inconscientes ou em estado análogo, relativamente aos quais o processo de morte já se iniciou, o médico tem o direito – e até mesmo o dever – de interromper medidas absolutamente inúteis do ponto de vista do tratamento e de uma salvação humanamente impossível, sem verdadeiramente ter de curar de qual seria a vontade hipotética do paciente se ele a pudesse exprimir[17].

Mais complexos, porém, são os casos em que o enfermo incapaz de exprimir a sua vontade não pode considerar-se um moribundo, antes pode viver ainda meses ou mesmo anos, mas perdeu de forma irrecuperável a consciência (casos de ajuda à morte em sentido amplo), como nas hipóteses de estado vegetativo permanente, em que o córtex cerebral entrou definitivamente em colapso, conservando-se, apesar de tudo, a função do tronco cerebral[18].

Segundo Marcos Duran, “no estágio atual do conhecimento, mesmo entendendo os princípios utilitaristas e altruístas (dar a vida ao outro através do transplante de órgãos), não é possível termos a certeza absoluta de morte no estado vegetativo persistente”[19].

Formam-se, como já visto, duas orientações opostas a respeito da questão: a primeira delas no sentido de que se mantenham os cuidados médicos até o limite das possibilidades técnicas, sendo considerada a interrupção do tratamento, ainda que se pudesse presumir como tal a vontade do paciente, um homicídio a pedido, punível na forma da lei. A segunda, concordando com a interrupção da assistência médica, sob o fundamento de que não seria razoável supor que o paciente desejasse continuar a sofrer.

O fato é que a realidade em que vivemos não autoriza mais que se desconsidere a vontade e a autonomia do paciente, justamente por respeito à sua dignidade, o que, por sinal, já foi reconhecido pelo Código de Ética Médica e pela Resolução do Conselho Federal de Medicina n. 1.995 de 2012.

Existem, outrossim, outros dispositivos legais que prescrevem maior consideração da vontade do doente, com ênfase ao seu direito de consentimento esclarecido como a Lei dos Transplantes, n. 9.434, de 04 de fevereiro de 1997[20]; a Lei n. 10.741, de 1º de outubro de 2003, conhecida como o Estatuto do Idoso[21]; a Portaria n. 1.820/09, do Ministério da Saúde, que dispõe sobre os direitos e deveres dos usuários da saúde[22]; a Carta dos Direitos e Deveres dos Usuários da Saúde, de 2011[23], a Lei Mário Covas, de n. 10.241/99, do Estado de São Paulo, que dispõe sobre os direitos dos usuários dos serviços de saúde e permite ao paciente recusar tratamentos extravagantes ou dolorosos de manutenção da vida[24].

Já é tempo, portanto, que o médico se adapte à nova realidade e tente balizar a sua prática profissional aos ditames do exigido pela sociedade e pela legislação em vigor.

José Henrique Rodrigues Torres bem sinaliza que “a luta contra a morte, obstinada e sem limites, em quaisquer circunstâncias, em especial nos casos de doentes terminais, não pode mais ser considerada como um dever absoluto dos médicos, que, antes, devem compreender a dimensão da existência e dignidade humana, diante dos limites da medicina e da ciência. A morte não é o resultado do fracasso da medicina. A obstinação terapêutica não pode ser justificada pela onipotência daqueles que acreditam ser possível vencer a morte ou que praticam uma medicina defensiva, adotando recursos inúteis com o objetivo de fazer prova de uma boa atuação profissional, diante do infundado temor da responsabilização civil ou criminal”[25].

E continua Torres: “Deixar morrer, pois, diante da impossibilidade terapêutica de cura e da inexistência de dever de manter procedimentos inócuos, não é matar. Aliás, o Papa João Paulo II, aceitando a condição humana diante da morte, reconheceu que ‘distinta da eutanásia é a decisão de renunciar ao chamado excesso terapêutico’… Eis um grande desafio para os médicos: admitir a impotência da medicina diante da inexorabilidade da morte e, assim, saber conduzir os doentes terminais, como Caronte, até o mundo dos mortos, cuidando deles, com resignação e com respeito à sua dignidade humana, certos de que não estarão praticando nenhuma conduta ilícita, e muito menos criminosa, ao suspender tratamentos inúteis e gravosos, nos exatos termos da Resolução 1.805/06 do CFM”[26].

No mesmo sentido, se manifesta o promotor de justiça Diaulas Costa Ribeiro: “as relações de saúde, construídas sob o modelo paternalista, foram diretamente afetadas pelo princípio da autonomia. No Brasil, a mudança ainda não está consolidada, mas há sinais indicativos da substituição do paternalismo pelo consentimento livre e esclarecido. Fala-se, hoje, em empowerment health, apoderamento sobre a saúde, ou seja, o paciente conquistou o poder de tomar decisões sobre sua saúde e sua vida; de sujeito passivo passou a titular do direito. O profissional de saúde, o médico por todos, de sujeito ativo passou a titular de uma obrigação. Antes soberano para tomar decisões clínicas, passou a conselheiro, num diálogo franco com o paciente, titular do direito de tomá-las mediante esclarecimento que lhe é devido pelo profissional” [27].

Vale lembrar aqui dos direitos acessórios de Menezes Cordeiro, que rodeiam os direitos da personalidade, com finalidade de assegurar a sua integridade e manter os seus bens dentro de um aproveitamento médico. Consubstanciam-se, por exemplo, na “teia de deveres de informação que precedem o ato médico”, o qual, “por definição, pode atingir bens de personalidade, com destaque para a integridade física e moral do paciente”[28].

Em outros termos, a relação médica alcança, por vezes, os direitos da personalidade do paciente, pelo que de vital importância o respeito aos princípios e normas éticos e jurídicos que permeiam tal relação, inclusive no que diz respeito “aos princípios bioéticos de autonomia (externado pelo consentimento livre e esclarecido), beneficência, não maleficência e justiça”, com observação do melhor cuidado ao doente e sua intrínseca dignidade[29], inclusive no que diz respeito à determinação do tipo de tratamento a ser seguido e à própria definição do momento da morte.

Os contornos desta nova realidade e a densidade da relação médico-paciente, tanto na sua conformação como na potencialidade de seus efeitos e consequências, confirmam a necessidade de regulamentação adequada da matéria também no âmbito jurídico para afastamento de qualquer dúvida ou questionamento.

Em outros termos, o sentido jurídico é tão relevante quanto o médico (e não apenas para os operadores, mas para todo e qualquer cidadão), na medida em que a morte, assim como o nascimento, é um fato jurídico, ou seja, uma ocorrência da vida real que não decorre necessariamente da vontade humana e ainda assim produz efeitos de ordem jurídica, pois desencadeia uma série de consequências para o Direito, como a extinção da personalidade jurídica, a abertura da sucessão e a transmissão dos bens aos herdeiros e legatários (artigo 1.784 do Código Civil), bem como a autorização para transplante de partes do corpo humano (Lei n. 9.434/97).

Desta forma, regulamentar com precisão e segurança o momento exato da morte no âmbito jurídico é de extrema relevância para a vida prática.

Falar sobre a morte, como vimos, faz total sentido e tem pertinência. É momento importante demais da existência de cada um de nós e com consequências muito relevantes para ser ignorado por medo ou superstição.

[1] SANTOS, Maria Celeste Cordeiro Leite dos. Conceito Médico-Forense de Morte. Revista da Faculdade de Direito da Universidade de São Paulo, volume 92, 1997, 341-380, a página 342.

[2] LELOUP, Jean-Yes. Além da luz e da sombra: sobre o viver, o morrer e o ser. Org. de Lise Mary Alves de Lima; tradução de Pierre Weil, Regina Fittipaldi. Petrópolis: editora Vozes, 9ª edição, 2011, página 13: “vida e morte não estão separadas. É interessante notar que quando os antropólogos e etnólogos estudam a história do cosmos e de sua evolução, notam a presença do ser humano a partir de um certo número de rituais funerários, como se o fato de se ocupar do ser como mortal fosse o sinal da presença e do nascimento da humanidade”.

[3] NALINI, José Renato. Reflexões jurídico-filosóficas sobre a morte: pronto para partir? São Paulo: editora Revista dos Tribunais, 2011, páginas 15, 21 e 22. E prossegue o autor, citando Heidegger, que “a morte é um caráter essencial do existir. ‘A possibilidade iminente da morte é inerente ao existir’. E isso não concerne apenas ao idoso e ao enfermo. ‘De um moribundo terminal dizemos que ‘está à morte’. Mas de todos nós, em plena saúde, cabe dizer a mesma coisa: se existimos, estamos à morte ao longo de toda nossa existência. A morte, segundo Heidegger, é a possibilidade mais autêntica da existência, da qual ninguém pode fugir. A morte é, ainda, aquilo que faz com que a vida possa vir a ser melhor: o sentido da morte é dar sentido à vida” (página 22).

[4] LELOUP, Jean-Yes. Op. cit. Além da luz e da sombra: sobre o viver, o morrer e o ser. Org. de Lise Mary Alves de Lima; tradução de Pierre Weil, Regina Fittipaldi. Petrópolis: editora Vozes, 9ª edição, 2011, página 16.

[5] Matéria publicada por Irany Novah Moraes na Folha de São Paulo, sob o título de Eutanásia, em 18 de julho de 1995 (in http://www1.folha.uol.com.br/fsp/1995/7/18/cotidiano/13.html).

[6] GOGLIANO, Daisy. Pacientes Terminais – Morte Encefálica. Revista Bioética, disponível em http://revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revista_bioetica/article/view/493/310, com acesso em 03 de dezembro de 2015.

[7] Id.

[8] Id.

[9] Id.

[10] NALINI, Renato. Op. cit. Reflexões jurídico-filosóficas sobre a morte: pronto para partir? São Paulo: editora Revista dos Tribunais, 2011, página 23.

[11] NEVES, Nedy Cerqueira. Ética para os futuros médicos: é possível ensinar? Brasília: editor Conselho Federal de Medicina, 2006, página 25.

[12] O conteúdo do juramento de Hipócrates pode ser encontrado no artigo de José Pompeu Tomanik, intitulado Juramento de Hipócrates, a página 02, in Revista da Associação Paulista de Médicos, n. 198, janeiro de 2009.

[13] TOMANIK, José Pompeu. Juramento de Hipócrates, in Revista da Associação Paulista de Médicos, n. 198, janeiro de 2009, páginas 2 e 3.

[14] O conteúdo da resolução pode ser encontrado no site http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2012/1995_2012.pdf, com acesso em 15 de julho de 2015.

[15] Vale transcrever os incisos XXI e XXII do Preâmbulo (http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=category&id=9&Itemid=122, com acesso em 15 de julho de 2015):

“XXI – No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas.

XXII – Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados”.

[16] LELOUP, Jean-Yes. Op. cit. Além da luz e da sombra: sobre o viver, o morrer e o ser. Org. de Lise Mary Alves de Lima; tradução de Pierre Weil, Regina Fittipaldi. Petrópolis: editora Vozes, 9ª edição, 2011, página 13.

[17] DIAS, Jorge de Figueiredo. A “ajuda médica à morte”: uma consideração jurídico-penal. Revista Brasileira de Ciências Criminais, volume 100, janeiro de 2013, página 15.

[18] Id.

[19] DURAN, Marcos. A morte e a ciência, in Morte: qual seu significado? Entre a medicina, a filosofia e a teologia. Organização de José Transferetti. Campinas: editora Alínea, 2007, página 18.

[20] Lei de Transplantes está disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L9434.htm, com acesso em 18 de novembro de 2015.

[21] Estatuto do Idoso, disponível em http://www.planalto.gov.br/cCivil_03/LEIS/2003/L10.741.htm, com acesso em 18 de novembro de 2015.

[22] Portaria n. 1.820/2009, do Ministério da Saúde, disponível em https://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2009/01_set_carta.pdf, com acesso em 18 de abril de 2021.

[23] Carta dos Direitos e Deveres dos Usuários da Saúde disponível em http://www.conselho.saude.gov.br/biblioteca/livros/AF_Carta_Usuarios_Saude_site.pdf, com acesso em 18 de novembro de 2015.

[24] Lei n. 10.241/99, artigo 2º – São direitos dos usuários dos serviços de saúde no Estado de São Paulo: (…)VII – consentir ou recusar, de forma livre, voluntária e esclarecida, com adequada informação, procedimentos diagnósticos ou terapêuticos a serem nele realizados; (…)XX – receber ou recusar assistência moral, psicológica, social ou religiosa; (…)XXIII – recusar tratamentos dolorosos ou extraordinários para tentar prolongar a vida (in http://www.portalmedico.org.br/artigos/artigo.asp?id=364, com acesso em 04 de novembro de 2015). Esta lei não teve sua constitucionalidade questionada e encontra-se em pleno vigor. Vale registrar que foi utilizada pelo próprio governador Mário Covas, o qual se recusou ao prolongamento artificial de sua vida (entrada na UTI). Outro caso mundialmente conhecido é o do Papa João Paulo II, que preferiu morrer em seus aposentos, abandonando o tratamento de sua doença (In Decisão nas mãos do paciente, por Paulo de Tarso Lyra, publicado no Jornal do Brasil/RJ, em 08 de abril de 2005 (http://www.portalmedico.org.br/artigos/artigo.asp?id=364, com acesso em 04 de novembro de 2015).

[25] TORRES, José Henrique Rodrigues. Deixar morrer é matar? Revista Ser Médico, Cremesp, n. 43, abril a junho de 2008, página 15.

[26] Id.

[27] RIBEIRO, Diaulas Costa. Autonomia: viver a própria vida e morrer a própria morte. Rio de Janeiro: Cadernos de Saúde Pública, volume 22, número 8, agosto de 2006.

[28] CORDEIRO, António Menezes. Op. cit. Tratado de Direito Civil IV. Parte Geral: Pessoas. Coimbra: editora Almedina, 3ª edição, 2011, páginas 124 a 125.

[29] MALUF, Carlos Alberto Dabus; MALUF, Adriana Caldas do Rego Freitas Dabus. A responsabilidade civil na relação dos profissionais da área da saúde e paciente. In Direitos do Paciente, com coordenação de Álvaro Villaça Azevedo e Wilson Ricardo Ligiera. São Paulo: editora Saraiva, 2012, páginas 511 a 551, a página 512. Em seu livro Curso de Bioética e Biodireito (Op. cit., páginas 18 a 20), Adriana Maluf destaca os seguintes princípios do Biodireito: a) princípio da autonomia, relacionado à autoadministração do homem, notadamente no que diz respeito às decisões sobre os tratamentos médicos e experimentação científica aos quais será submetido; b) princípio da beneficência, ligado ao bem-estar do paciente, de modo que toda a intervenção médica deverá levar em conta esta condição, assim como toda pesquisa médica deverá estar pautada na ética; c) princípio da sacralidade da vida (artigo 5º da Constituição Federal); d) princípio da dignidade humana; e) princípio da justiça, que se refere à imparcialidade na distribuição dos riscos e benefícios de todos os envolvidos na pesquisa médica e nas práticas médicas; e) princípio da cooperação entre os povos; f) princípio da precaução, que envolve cuidados antecipados às práticas médicas e biotecnológicas, de modo a se evitarem danos aos seres humanos, às espécies e ao meio ambiente; g) princípio da ubiquidade, o qual tem por valor principal a proteção da espécie, do meio ambiente, da biodiversidade e do patrimônio genético.

 

Luciana Carone Nucci Eugênio Mahuad
Juíza de Direito at TJ/SP

Juíza de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Votorantim/SP. Mestre em Direito Civil pela Universidade de São Paulo (USP). Autora do livro: Morte Digna? Direito à vida e autonomia privada da editora Lumen Juris.

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