Doenças genéticas hereditárias e compatibilidade celular

 

 RESUMO

O presente artigo busca abordar a realidade vivenciada não só das pessoas que possuem infertilidade, mas aquelas que por sua herança genética, idade avançada ou demais causas de doenças, se veem impedidas na reprodução natural pela grande probabilidade em gerar com graves sequelas aos seus descendentes ou ainda em casos de doenças graves na família conferem ao procedimento a sua última esperança em salvar uma outra vida. Concluindo com a possibilidade dessas pessoas em utilizar a ciência da medicina para prevenir ou curar pela fertilização “in vitro” via plano de saúde.

 

Sumário: Introdução; 1. A Reprodução Humana Assistida; 2. A Triagem Embrionária; 3. Doenças Genéticas e Síndromes; 4. Compatibilidade Celular; 5. Bioéica; 6. Jurisprudência sobre Reprodução Humana e Cobertura pelos Planos de Saúde; 7. Decisão do STJ sobre a não Obrigatoriedade de Custeio da FIV pelo Plano de Saúde; 8. Saúde Pública; Conclusão; Referências.

ABSTRACT

The present article seeks to address the lived reality not only of people who have infertility, but those who, due to their genetic inheritance, advanced age or other causes of disease, find themselves impeded in natural reproduction due to the high probability of generating severe sequelae to their descendants or even in cases of serious illness in the family, they give the procedure their last hope of saving another life. Concluding with the possibility of these people using medical science to prevent or cure by in vitro fertilization via health insurance.

INTRODUÇÃO

O estudo tem a finalidade de demonstrar a possibilidade do procedimento de fertilização “in vitro” ser abrangido e coberto pelo plano de saúde em situações específicas.

Oferecendo conteúdo as pessoas que se encontram em tal condição, aos profissionais advogados atuantes em direito médico e da saúde e aos profissionais relacionados a saúde na área da reprodução humana como médicos geneticistas, ginecologistas, urologistas, biólogos, biomédicos embriologistas.

Observa-se essa necessidade devido a experiência com as famílias já com filhos com síndromes, má formação e doenças raras por hereditariedade e que desejam mais filhos, porém sabem que o risco é muito alto em gerar bebês com as mesmas características.

Ainda na angústia dos casais que não tiveram seu primeiro filho, pois já conhecem ou possuem a doença genética hereditária.

Uma questão que também se abarca é sobre a fertilização “in vitro” com fim de gerar um bebê compatível geneticamente com o outro filho ou outro doente na família que necessita por exemplo de doação de medula óssea.

Para tanto, primeiramente tratando da recente decisão do Supremo Tribunal de Justiça que exclui a obrigatoriedade dos planos de saúde na reprodução humana assistiva pela Fertilização in vitro (FIV)

Na sequência, sobre a FIV nas peculiaridades dos casos genéticos e que não foi objeto da decisão do STJ, podendo se considerar como distinguishing dos casos de fertilização por infertilidade do casal e as questões éticas sobre tal consideração;

Por fim, demonstrando que existe a possibilidade de abrangência do procedimento, mesmo com a decisão do Supremo pela desobrigatoriedade via plano de saúde e há luz para as famílias que tanto necessitam podendo acionar a operadora do plano de saúde contratado em caso de negativa.

1 A REPRODUÇÃO HUMANA ASSISTIDA E FERTILIZAÇÃO “IN VITRO”

De forma resumida explica-se a reprodução humana assistida como método utilizado pela ciência médica por profissionais especializados com o fim de investigar, pesquisar, facilitar formas de apoiar na reprodução de seres humanos, em casos de dificuldades na concepção, por diversos motivos, sendo o principal mais procurado para a infertilidade feminina ou masculina.

Uma das técnicas é conhecida como ICSI, da sigla em inglês “intra cytoplasmic sperm injection”, em que o espermatozoide é injetado dentro do óvulo. Essa opção costuma ser adotada quando se sabe, previamente, que o espermatozoide não consegue fertilizar o óvulo por conta própria.

Existem vários métodos para fecundação, sendo que o abordado no presente artigo é o de “fertilização in vitro”.

Técnica também conhecida como “bebê de proveta”, a fertilização in vitro (FIV) é um processo em que a fertilização do óvulo com espermatozoide é feita em laboratório. Os espermatozoides, com os óvulos, são colocados numa cultura especialmente preparada e mantida em condições ideais de temperatura em ambiente que simula as trompas. Se o processo evoluir favoravelmente, os pré-embriões são transferidos para o útero da mãe.

Além da FIV convencional, existe a técnica conhecida como ICSI (da sigla em inglês intra cytoplasmic sperm injection), em que o espermatozoide é injetado dentro do óvulo. Essa opção costuma ser adotada quando se sabe, previamente, que o espermatozoide não consegue fertilizar o óvulo por conta própria.

Tal método é realizado por diversas necessidades, sendo que é necessário quando se precisa selecionar o embrião sem as alterações genéticas ou 100% compatível, conforme se explica mais a seguir.

2 A TRIAGEM EMBRIONÁRIA

É método da engenharia genética capaz de selecionar os embriões conforme a necessidade, pode se detectar diversas doenças, síndromes e transtornos, as principais são do cromossomo 13 (Síndrome de Patau), cromossomo 18 (Síndrome de Edwards), cromossomo 21 (Síndrome de Down) e cromossomos sexuais X e Y (Hemofilia, Turnner e outras).

O PGD (pre-implantation genetic diagnosis) e o PGS (pre-implantation genetic screening)

É importante diferenciar estes dois exames. Tanto o PGD como PGS consistem na retirada de uma ou mais células do embrião. A diferença entre PGD e PGS está no tipo de análise genética realizada:

O PGS (examina doenças cromossômicas), o rastreio genético pré- implantação, é o termo apropriado para testar a normalidade total cromossômica nos embriões. O PGS não está à procura de um diagnóstico da doença específica – é o rastreio do embrião para números de cromossomos normais. Com isso sabemos se o embrião tem alguma síndrome cromossômica como Síndrome de Down, Patau, Edwards e outras.

O PGD (examina doenças genéticas), diagnóstico genético pré-implantação, envolve a remoção de algumas células de um embrião de FIV para testá-lo para uma condição genética específica (fibrose cística, Doença de Gaucher entre outras, por exemplo) antes da transferência do embrião para o útero.

Dessa forma, o PGD é realizado quando um casal tem história familiar de alguma doença relacionada a algum gene específico. Quando queremos ver somente a integridade dos cromossomos, utilizamos o PGS, sendo este muito mais utilizado.

3 DOENÇAS GENÉTICAS E SÍNDROMES

Muitas doenças genéticas são hereditárias, isto é, são passadas de pais a filhos. Porém nem toda doença genética é herdada, o câncer, por exemplo, é uma doença genética, pois é causada por mutações no DNA, porém menos de 10% de todos os tipos de câncer são hereditários, ou seja, transmitidos dos pais aos filhos. A doença, em grande parte dos casos, acomete pessoas mais velhas e a maioria dos cânceres se dá quando diversas alterações genéticas ocorrem nas células.

Uma doença pode ser hereditária mesmo sem ninguém mais na família, a doença pode estar relacionada a uma mutação nova, isto é, que ocorreu em um dos pais, durante a formação dos gametas (óvulo ou espermatozoide) ou logo após a fecundação, bem no início do desenvolvimento do bebê. Depois disso, a mutação pode ser transmitida para as gerações seguintes.

Algumas das doenças genéticas existentes são a ataxia espinocerebelosa, síndrome de marfan, fibrose cística, beta talasemia Neurofibromatose, distrofia muscular, hemofilia A e B, Neoplasia endócrina múltipla do tipo 2ª, Doença renal policística (recessiva ou dominante), Síndrome de Down, Surdez congénita neurossensorial, Osteopetrose, Paraparésia espástica familiar

Um caso que chamou atenção é da fisioterapeuta Tatiana Vasconcelos, de Presidente Prudente (SP), descobriu que seu filho era portador da gangliosidose GM1 tipo 1, uma doença genética que afeta uma a cada 100 mil pessoas.

Aos três meses, o garoto começou a apresentar sinais da doença e, com pouco mais de um ano, tinha crises convulsivas e parava de respirar durante 30 a 40 segundos.

Os pais se revezavam à noite para permanecer ao lado do filho e aplacar as
crises.

Cumprindo o prognóstico dos médicos, Leonardo faleceu pouco depois de completar dois anos.

Após o episódio a família com desejo de outro filho, mas com alta probabilidade genética, optou pela fertilização in vitro com pré-implantação e ficou grávida de gêmeos.

A gestação em idade avançada

Na atualidade as famílias cada vez mais conscientes em primeiro angariar infraestrutura para formar uma família, dando atenção ao estudo e trabalho, para garantir moradia, plano de saúde, educação, lazer, entre outros elementos básicos para qualidade de vida, vem demorando mais no planejamento familiar e com idade mais avançada para gestação.

É fato incontroverso que é muito arriscado a gravidez tardia, a partir de 35 anos a mulher ainda é jovem, mas começa a ser considerada velha para iniciar as tentativas de engravidar.

Ainda foram feitas pesquisas recentes que o pai também tem a mesma responsabilidade genética nas mutações dos genes, assim afirma geneticista islandês, Kári Stefánsson

“Cerca de 80% das novas mutações vêm do pai. E são a principal fonte de doenças raras na infância”. A síndrome de Down geralmente vem da mãe, mas as mutações do pai são mais comuns e podem levar a distúrbios como o autismo e a esquizofrenia”.

Um estudo prévio de Stefánsson, publicado em 2012, determinou que um homem de 36 anos transmite para seu filho o dobro de mutações que um homem de 20 anos. E um pai de 70 anos, oito vezes mais.

Existe hoje a possibilidade de congelamento de óvulos ou sémen, para posterior fecundação, porém a maioria da população não realiza tal procedimento por diversos motivos, sendo que a FIV com triagem é outra maneira de separar os embriões com mutações genéticas.

4 COMPATIBILIDADE CELULAR

É possível pelo método de triagem localizar o embrião compatível com outro membro da família com doença que necessite de transplante de medula óssea, esse

é o caso muito famoso no Brasil da família Oliveira. Em 2015, o casal, que sofreu com a filha Giovana, portadora de um caso grave de Anemia Falsiforme, que dificultava sua circulação e a obrigava a constantes transfusões de sangue, a criança definhava. Para salvar sua vida, necessitava de um transplante de medula óssea.

Realizaram o método da fertilização “in vitro” e foi escolhido o embrião compatível, a criança nasceu saudável e além de satisfazer o desejo do casal de ter mais um filho, salvou a vida da irmã.

Logo após seu nascimento, células tronco foram retiradas do cordão umbilical e transplantadas em Giovana. Depois, ela precisou ainda fazer quimioterapia.

Hoje, com a menina totalmente curada e um filho que nasceu sadio, o casal sorri feliz. Isso só foi possível com o avanço das técnicas de Reprodução Assistida, que a cada dia ajudam a tornar as famílias mais felizes.

O desembargador do processo analisou que é “ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde quando o transplante de medula óssea em favor de paciente acometida por anemia falciforme se apresenta como a única chance de cura da doença grave e capaz de levar a óbito, (…) sobretudo porquanto em razão das peculiaridades da própria patogenia, os pais da enferma não são geneticamente compatíveis ou saudáveis para obtenção desse material imprescindível”.

5 BIOÉTICA

A Bioética é estudo dos problemas e implicações morais despertados pelas pesquisas científicas em biologia e medicina. A bioética abrange questões como a utilização de seres vivos em experimentos, a legitimidade moral do aborto ou da eutanásia, o descarte de embriões, as implicações profundas da pesquisa e da prática no campo da genética, entre outros

Eugenia

A Eugenia no seu conceito antagônico seria a depuração da raça humana, com o escopo de reprodução de pessoas saudáveis, sem deficiências, com

estereótipo padronizados de sexo, altura, cor de olhos, cabelos, entre outros, é considerado imoral, antiético e ilegal na maioria dos países do mundo.

Na verdade, na medida em que se busca superar o sofrimento com deficiências humanas e a possibilidade de eficiência na reprodução assistida in vitro, é que a discussão sobre a manipulação embrionária pré-implementatório se desdobra em duas:

A eugenia “terapêutica” negativa, para evitar doenças graves ligadas a herança genética no embrião, que não poderiam ser suportadas pela própria pessoa potencialmente em questão, a princípio razoável e justificada, e a

Eugenia positiva, com fins de “melhoria e aperfeiçoamento” da espécie, sempre vedada.

A exemplo da Eugenia Positiva, termo criado pelo antropólogo, meteorologista, matemático e estatístico inglês Francis Galton propõe um sistema de casamentos arranjados em que o resultado seria uma raça melhor dotada, uma ação denominada de eugenia positiva.

Não somente na Europa. O Brasil possuía adeptos e teve um movimento eugênico organizado. Em 1918 foi criada a Sociedade Eugênica de São Paulo, e em 1931 o Comitê Central do Eugenismo, presidido por Renato Ferraz Kehl e Belisário Penna.

Tema muito explorado no Nazismo de Hitler, que considerava acima das demais a “raça nórdica”, e em seguida, as “raças inferiores”, sendo os mais baixos de todos na política racial da Alemanha Nazista eram os eslavos, ciganos e judeus. No período sem os recursos atualmente alcançados pela ciência, utilizavam do método de extermínio das raças inferiores como consideravam e procriação entre pessoas da “raça ariana”, inclusive de modo forçado.

Em 1935, as Leis de Nuremberg proibiram o casamento ou contato sexual de alemães com judeus, pessoas com problemas mentais, doenças contagiosas ou hereditárias, mas em 1933 já era lei a esterilização compulsória de pessoas com

problemas hereditários e a castração de delinquentes sexuais, ou de pessoas que a cultura nazista assim classificasse, como era o caso dos homossexuais.

O único consenso é que a eugenia foi praticada com alemães que possuíam deficiências físicas ou mentais, através do extermínio, e da esterilização.

Entretanto, existem distinções entre as formas de eugenia, como eugenia positiva e eugenia negativa. A eugenia positiva, incentiva pessoas saudáveis a terem mais filhos enquanto a eugenia negativa impede que pessoas com certas limitações se reproduzam.

A eugenia positiva foi praticada também no Terceiro Reich, com a criação de centros de reprodução humana do programa Lebensborn.

A lei n.º 11.105/05, atual Lei de Biossegurança, regulamenta a forma e fiscaliza os métodos de manipulação e estudo genética para a proteção à vida e à saúde humana, animal e vegetal, e a observância do princípio da precaução para a proteção do meio ambiente, como a vedação de clonagem humana por exemplo.

No Brasil a proibição de “escolher o sexo” ou mesmo de outras técnicas da eugenia estão expostas na resolução número 2.013/2013 do Conselho Federal de Medicina (que manteve muitas inovações da resolução anterior, de número 1957/2010).

Ademais, as técnicas de eugenia terapêutica negativa estavam dispostas desde a resolução anterior de número 1358/1992 e estão expressas no texto no tópico VI.

Cf. Artigo 6º da Declaração Universal da Unesco sobre o Genoma Humano e os Direitos Humanos e artigo 7º da Declaração Internacional sobre os Dados Genéticos Humanos da Unesco.

A pesquisa com embriões no país, descartados para o desenvolvimento de células-troncos é constitucional, por decisão do Supremo Tribunal Federal em face da Ação Direta de Inconstitucionalidade número 3510, conforme dispõe o artigo 5º da Lei

de Biosseguranca (número 11.105/2005), pois o direito à vida declarado pela constituição seria posição subjetiva da pessoa humana já constituída, e não aquele na forma do zigoto.

É grande o tabu e preconceito que envolve os embriões excedentes, doação, descartes e pesquisa de embriões, a sociedade condena muitas dessas famílias que buscam esses recursos.

Sabe-se que as vezes necessário se faz o descarte ou congelamento dos viáveis de mais de 10 embriões para chegar ao compatível.

Com a Resolução CFM nº 2.168/2017 houve a redução de cinco para três anos no período mínimo para descarte de embriões.
No caso da transferência do embrião para o útero de paciente, não podem se submeter a este tratamento mulheres com mais de 50 anos.

Exceções devem ser justificadas pelo médico assistente, que deverá embasar sua decisão e ainda comprovar que a interessada está ciente dos riscos aos quais será exposta.

Da mesma forma, a Resolução CFM nº 2.168/2017 reafirma que o número máximo de embriões a serem transferidos será quatro, podendo ser menor de acordo com a idade da paciente, sendo até 35 anos o máximo de dois embriões; entre 36 e 39 anos, até três embriões; e com 40 anos ou mais o limite de quatro embriões.

Essa cautela se deve ao histórico de muitas mulheres passarem pelo imbróglio de abortar os embriões fecundados e acabavam se vendo em gravidez múltiplas e de grande risco, como caso notório de uma mulher que engravidou de quíntuplos e todos nasceram com paralisia cerebral.

Finalmente, ressalta-se a importância do termo de consentimento livre e esclarecido e a defesa da autonomia de médicos e de pacientes que ganharam destaque na Resolução CFM nº 2.168/2017, com citações em vários pontos do documento e uma orientação objetiva de que casos não previstos na norma deverão

obrigatoriamente receber autorização do CRM com jurisdição no estado, cabendo recurso ao CFM.

6 JURISPRUDÊNCIA SOBRE REPRODUÇÃO HUMANA E COBERTURA PELOS PLANOS DE SAÚDE

A Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, considera que os planos de saúde não são obrigados a oferecer cobertura ao processo de fertilização “in vitro” (inseminação artificial), pois esse consta nas exclusões permitidas pela Lei nº 9.656, de 1998.

Porém com base na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da OMS para afirmar que a infertilidade é reconhecida como uma doença e que o planejamento familiar pretendido pela paciente é um direito garantido pela CF/88.

Ademais, almejar ter um filho compõe o planejamento familiar e a Lei 9.656/98 estabelece expressamente que os planos de saúde são obrigados a cobrirem os procedimentos relacionados ao planejamento familiar, incluindo, por exemplo, a fertilização “in vitro”.

Neste sentido as ações em face aos planos de saúde em caso de infertilidade vinham angariando êxito na justiça, até a última decisão do STJ sobre o tema que declara a não obrigatoriedade, levando as demais decisões na mesma linha de pensamento.

7 DECISÃO DO STJ SOBRE A NÃO OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DA FIV PELO PLANO DE SAÚDE

Recentemente a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, acolheu o recurso de um plano de saúde que questionava a obrigatoriedade de cobertura de procedimento de inseminação artificial, por meio da técnica de fertilização in vitro, solicitada por uma cliente. Para o colegiado, não há qualquer abusividade ou nulidade a ser declarada.

Antes dessa decisão os Juízos de Primeira Instância e Tribunais de Justiça entendiam na maioria que os planos de saúde deveriam cumprir com os procedimentos, porém após a manifestação do STJ sobre o caso, esse quadro tende a se inverter

Os fatos que originaram a decisão

A paciente apresentava quadro clínico que a impedia de ter uma gravidez espontânea. Por isso, pediu judicialmente que o plano de saúde custeasse a fertilização in vitro. Tanto em 1º grau, quanto no TJ/SP, os magistrados julgaram procedente o pedido de custeio do tratamento pelo plano. No Tribunal de origem, o colegiado considerou abusiva a cláusula contratual que exclui a fertilização in vitro como técnica de planejamento familiar.

De acordo com a 3ª turma, essa técnica consiste em um procedimento artificial expressamente excluído do plano de assistência à saúde, conforme fixado pelo artigo 10, inciso III, da lei dos planos de saúde e pela resolução 387/15 da ANS, vigente à época dos fatos.

Relatora, a ministra Nancy Andrighi verificou que a resolução da ANS permite excluir da assistência à saúde a inseminação artificial, autorizando, por outro lado, outros 150 procedimentos relacionados ao planejamento familiar.

Nancy Andrighi ressaltou que os consumidores têm assegurado o acesso a métodos e técnicas para a concepção e a contracepção, o acompanhamento de profissional habilitado e a realização de exames clínicos, entre outros procedimentos.

“Não há, portanto, qualquer abusividade ou nulidade a ser declarada, mantendo-se hígida a relação de consumo entre a recorrida e a operadora de plano de saúde, que, inclusive, pode se socorrer dos tratamentos vinculados ao planejamento familiar conforme a técnica médica recomendável.” Processo: REsp 1.795.867

O fato avaliado trata-se exclusivamente dos casos de infertilidade, não dos demais casos atinentes as questões de análise genética como prevenção ou compatibilidade.

Casos de famílias que já sofreram com a perda de filhos com doenças genéticas, levando a enorme sofrimento, podendo em caso de nova tentativa natural passar novamente por luto de mais um filho com baixa expectativa de sobrevida.

Quando a família com dois filhos com síndrome de down ou dois filhos hidrocefalia, desejam mais um filho livres de tais dificuldades que a deficiência causa.

As pessoas que sabem serem portadoras de doenças graves, como anemia grave, com seus dramas diários, não querem levar essa situação a um filho nas mesmas condições.

Neste sentido nas situações apontadas, mesmo que a alegação com base na última decisão do STF pelos planos de saúde, os tribunais ainda vêm decidindo e podem continuar de modo favorável a Fertilização “In Vitro” com Triagem.

Tendo em vista, que esses casos não foram abordados, somente atinente as infertilidades, o que não é o caso, pois esses casais nem sempre tem esses problemas, pois a concepção ocorre de maneira satisfatória, entende-se que é possível requerer o tratamento pelo plano de saúde com grande chance de conquista na via judicial.

8 SAÚDE PÚBLICA

Este assunto em questão na prevenção a doenças, transtornos e deficiências de ordem hereditária é caso de Saúde Pública.

A possibilidade de se evitar que mais famílias necessitem de um grande amparo Estatal e das Operadoras de Saúde, para se evitar o óbito precoce, com medicamentos de alto custo, que chegam a alcançar mais R$ 100.000,00 a dose, terapias com custo de até 50.000,00 anuais, internações de longo prazo, UTI´s neonatais, internações em casa (HOME CARE), com uso de oxigênio ininterrupto por anos, fraldas, próteses, órteses, cirurgias das mais diversas, transfusões de sangue, transplantes, escolas especializadas, benefícios assistências, clínicas de residência, entre outros diversos custos a Saúde Pública e Privada podendo ultrapassar valores milionários de reais, devem ser veementemente considerados, pois o custo do plano de saúde para a FIV gera em torno de R$30.000,00 ou menos, em comparação ao que poderiam ser gastos.

A partir do momento que se desobriga a Saúde Privada em arcar com a Fertilização in vitro, de operadoras que visam lucro, enriquecimento, que recebem mensalidades por muitos anos, com altos valores, passará a Saúde Pública ficar como único responsável e assim todo o custo do procedimento FIV, que poderia ser destinado para outro fim.

CONCLUSÃO

Conclui-se que é totalmente divergente os casos de Fertilização In vitro para infertilidade para casos de doenças hereditárias ou de compatibilidade, é significativa a importância da sua cobertura pelas operadoras de planos de saúde, não devendo procedimento ser considerado apenas como custo, mas principalmente como prevenção, com grandes chances de cobertura e êxito judicialmente.

Mesmo que o descarte de células sejam muitas vezes considerados um tabu pela sociedade, só quem vive o drama de perder um filho em tenra idade ou vê-lo ao sofrimento por longos anos ou com outro filho necessitando de medula óssea, sabe do seu drama, mesmo que os filhos sejam insubstituíveis, cruel passarem pela mesma

circunstância, tendo a medicina como instrumento adequado de esperança em conceber uma criança livre de tais dificuldades. É luz que a ciência lhes traz para reiniciar alguns sonhos interrompidos.

REFERÊNCIAS

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