Introdução
O prontuário médico é o principal documento que orienta médicos e outros profissionais na prestação de cuidados de saúde. Sem ele, a continuidade no atendimento e tratamento fica comprometida, dada a falta de informações básicas a respeito do paciente.
Também dificulta a organização dos dados das pessoas atendidas, já que, nesse caso, cada consulta, exame e procedimento seria arquivado separadamente.
Daí a importância de saber mais sobre o prontuário e sua otimização através de novas tecnologias.
O que é prontuário médico?
Prontuário médico é um conjunto de documentos que mostra o histórico de atendimentos de saúde de um paciente.
Atestados, laudos de exames e prescrições médicas são exemplos de registros que devem ficar arquivados no prontuário médico.
Pouco tempo atrás, a maioria dos registros era feita em papel, o que dificultava a sua atualização e manuseio. Esse quadro muda com o avanço das novas tecnologias, que permitem o armazenamento dos dados digitalmente.
Além de eliminar a necessidade de papel, prontuários eletrônicos são inseridos em ferramentas e plataformas modernas, possibilitando seu amplo compartilhamento.
Dessa forma, pacientes e equipes de consultórios, hospitais e clínicas, conseguem acessar as informações de um jeito simples e seguro, mediante senhas e outros mecanismos de proteção, já que os dados são sigilosos.
Os prontuários eletrônicos do paciente (PEP) contribuem, ainda, para diagnósticos, avaliações e decisões assertivas, pois suas informações são facilmente encontradas por pesquisa e cruzadas.
O médico pode confirmar, por exemplo, se um paciente apresenta fatores de risco para doenças cardiovasculares e se já sofreu algum evento adverso, como uma aterosclerose – obstrução de artéria.
Com essas informações, fica mais simples identificar riscos de infarto, por exemplo, e indicar medidas de prevenção.
Qual o objetivo do prontuário médico do paciente?
O principal objetivo do prontuário é servir como base para a comunicação entre profissionais de saúde, integrando e garantindo a continuidade do tratamento.
As informações também dão maior segurança ao paciente, que tem o direito de ser esclarecido sobre o documento.
É importante lembrar que, apesar do nome, documentos que constam no prontuário médico podem ser produzidos por outros profissionais da saúde, como enfermeiros e dentistas.
Qual a importância de um bom prontuário do paciente?
O prontuário é um suporte essencial para a prestação de cuidados de saúde, sendo protegido pelo sigilo médico.
Quando preenchido de maneira completa e correta, esse documento simplifica a identificação de doenças, riscos no tratamento e a escolha da abordagem mais adequada a cada paciente.
Isso porque o documento serve como um histórico de saúde, mostrando lesões, cirurgias, internações e outros dados relevantes sobre o indivíduo.
Em caso de suspeita de erro médico, autoridades como a polícia, Justiça e o Conselho Federal de Medicina utilizam o prontuário para verificar se houve, de fato, imprudência, imperícia ou negligência.
Ou seja, manter um prontuário atualizado e com informações confiáveis é benéfico para pacientes, estabelecimentos e profissionais da área da saúde.
Legislação, questões éticas e legais do prontuário médico
A legalidade do prontuário médico do paciente.
Embora fique arquivado sob a guarda de instituições de saúde, o prontuário médico reúne dados que pertencem ao paciente.
Por isso, suas informações só podem ser divulgadas, repassadas ou compartilhadas se houver autorização expressa dele, seu responsável ou por dever legal.
Devido à popularização dos prontuários digitais, a Resolução CFM 1.821/07, que prevê a eliminação de documentos em papel, está entre as legislações mais importantes nesse campo.
Ela aborda as normas técnicas relacionadas à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes.
Já a Resolução CFM 1638/2002 mostra os itens obrigatórios para qualquer tipo de prontuário médico. Falarei mais deles nos tópicos a seguir.
Antes dela, o artigo 10 da Lei 8.069/90 (Estatuto da Criança e do Adolescente) já especificava que os estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes devem manter prontuários individuais para a mãe, além da impressão plantar e digital de recém-nascidos para identificação.
Outro texto relevante está no Código de Ética Médica, que veda aos médicos deixar de elaborar o prontuário de cada paciente.
Segundo essa norma, também é proibido negar ao paciente o acesso a seu prontuário, ou não dar as explicações necessárias a respeito de sua saúde – salvo quando gerar riscos para o paciente ou para terceiros.
Cópias de documentos do prontuário médico
O prontuário médico diz respeito a um conjunto de documentos padronizados que descrevem as condições de saúde e cuidados prestados ao paciente.
Se o prontuário ainda existir apenas em papel, é comum que ele fique armazenado em um hospital ou clínica que o paciente costume visitar.
Já o formato eletrônico fica arquivado na nuvem, ou seja, em local protegido na internet.
Em ambos os casos, o paciente ou seu responsável têm direito aos originais ou cópias, tanto de uma parte específica quanto do documento completo.
Para obter o prontuário, basta requerer o documento junto às unidades de saúde.
Quem tem direito ao prontuário médico?
Qualquer paciente que receba atendimento em saúde, seja em estabelecimentos públicos ou privados, tem direito ao prontuário.
O documento deve ser preenchido por profissionais de saúde e arquivado de acordo com a legislação vigente.
Conforme determina o Estatuto da Criança e Adolescente (ECA), registros das impressões digitais e plantares devem ser obtidos logo que uma criança nasce, dando início ao seu prontuário.
Em seguida, cada informação sobre consultas, exames, urgências, laudos e prescrições será arquivada junto aos primeiros dados.
Quanto tempo fica arquivado prontuário médico de pacientes?
Antes de 2007, diferentes legislações traziam a previsão de prazos distintos para a guarda do prontuário.
O ECA (Instituto da criança e do adolescente), por exemplo, exigia que os registros fossem mantidos por 18 anos, enquanto a Resolução CFM 1.331/89 mencionava o prazo de 10 anos.
Com o advento da microfilmagem, regulamentada pelo Decreto 64.398/69, e, mais tarde, com o avanço dos documentos digitalizados, esse cenário mudou.
A partir da publicação da a Resolução CFM 1.821/07, ficou estabelecido que os prontuários médicos devem ser armazenados pelo período mínimo de 20 anos.
O que deve constar no prontuário do paciente?
Entenda quais dados do paciente devem ser registrados no prontuário médico.
De acordo com a Resolução CFM 1638/2002, que define o prontuário médico e torna obrigatória a criação de Comissões de Revisão de Prontuários, o documento deve conter alguns itens obrigatórios.
A ideia é que tanto prontuários em papel quanto os digitais sejam padronizados, garantindo a continuidade do tratamento em saúde em condições igualitárias.
Abaixo, explico cada tópico exigido na legislação.
Identificação do paciente no prontuário médico
Localizada no início do prontuário, esta área contém dados básicos para que o paciente possa ser identificado e, quando necessário, localizado.
Deve conter:
- Nome completo
- Data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos)
- Sexo
- Nome da mãe
- Naturalidade (município e estado de nascimento)
- Endereço completo (logradouro, número, complemento, bairro, município, estado e CEP).
Anamnese
Anamnese pode ser definida como uma entrevista com o paciente, na qual o médico ou profissional de saúde se informa sobre queixas, sintomas e fatores que podem influenciar no desenvolvimento de doenças.
Essa entrevista é a primeira etapa da avaliação clínica – que inclui exame físico, hipótese diagnóstica e plano terapêutico -, e tem por objetivo auxiliar no diagnóstico e conduta adotada posteriormente.
A suspeita clínica para o sintoma falta de ar, por exemplo, pode ser diferente para um fumante ou uma pessoa que não tem esse vício, já que o cigarro tem substâncias tóxicas que irritam as vias aéreas e está fortemente atrelado a patologias como o câncer de pulmão.
Durante a entrevista com o paciente, o médico também se informa sobre doenças crônicas e outros eventos de saúde.
Plano terapêutico
É o trecho do prontuário médico no qual aparecem as hipóteses diagnósticas formuladas após anamnese e exame clínico, bem como o tratamento adotado.
Voltando ao exemplo acima, vamos imaginar que o paciente examinado não é fumante, mas sofre de asma, uma inflamação crônica das vias aéreas.
O médico chegou a esse diagnóstico após constatar sintomas além da falta de ar, como tosse persistente e insônia.
Diante desse quadro clínico, o profissional receita medicamentos corticosteróides de uso contínuo, além de recomendar ações preventivas, como evitar a exposição a agentes que provocam crises de asma.
Todas essas recomendações e prescrições de medicamentos deverão constar no plano terapêutico.
Laudos de exames
Dependendo da hipótese e do paciente, o médico pode solicitar exames para confirmar a suspeita clínica.
Se a hipótese for asma, um dos mais indicados é a espirometria, teste de diagnóstico que revela a capacidade pulmonar do paciente.
Os resultados do exame são registrados no laudo médico, produzido e assinado por um especialista na área do teste – nesse exemplo, por um pneumologista.
Pedidos e laudos de cada exame realizado devem ser arquivados no prontuário médico.
Prescrição médica
Também conhecida como receita, é uma ficha impressa ou digital que serve para oficializar as recomendações médicas.
A prescrição faz parte dos registros do tratamento adotado e, portanto, do prontuário.
Evolução médica e da enfermagem
Nesta parte, profissionais de saúde que prestaram atendimento ao paciente descrevem procedimentos, determinando sua data e hora.
Independentemente da formação, cada profissional deve se identificar, anotando nome e registro no devido conselho de classe.
Se o prontuário estiver em papel, é obrigatório que a evolução do paciente seja relatada em letra legível, seguida pela assinatura do médico ou enfermeiro responsável.
Já nos documentos eletrônicos, a assinatura é digital.
Termos de consentimentos
Sempre que o paciente autorizar a realização de procedimentos de saúde, o termo assinado deve ser anexado e arquivado em seu prontuário.
Sumário de transferência, alta ou óbito
São documentos que informam a conclusão de uma etapa do tratamento, do tratamento completo ou o falecimento do paciente.
Cada um desses sumários tem relevância, pois descreve a trajetória do paciente e mostra os locais onde ele foi atendido.
Documentos diversos específicos
Imagens obtidas em testes de diagnóstico, fichas referentes à marcação de consultas e outros atendimentos também podem constar no prontuário do paciente.
Quanto mais completo, mais útil se torna esse documento, revelando detalhes que podem ajudar em abordagens futuras.
E o prontuário médico eletrônico? Como funciona?
O prontuário médico eletrônico tem a mesma função e segue as mesmas regras do documento em papel, mas com vantagens.
Afinal, prontuários tradicionais podem se deteriorar com o tempo, prejudicando informações valiosas para médicos e pacientes.
Eles também exigem espaço físico para armazenamento, o que pede um investimento considerável por parte de instituições que atendam muitas pessoas.
O formato eletrônico elimina a necessidade de papel e é mais seguro, uma vez que imagens e texto ficam salvos na nuvem.
Como expliquei anteriormente, eles podem ser compartilhados e facilitam a localização de informações através de uma busca simples no software do prontuário.
Integração da telemedicina com software de prontuário eletrônico
As ferramentas tecnológicas que interagem com o prontuário eletrônico do paciente.
Outro benefício do prontuário eletrônico do paciente é sua integração com uma série de sistemas, inclusive plataformas de telemedicina.
Telemedicina é uma disciplina que entrega, através de tecnologias da informação e comunicação, serviços como laudos médicos a distância e segunda opinião qualificada.
Clínicas, hospitais e consultórios que possuem prontuário digital podem se beneficiar desses serviços, proporcionando modernidade e agilidade aos resultados de exames.
Dessa forma, os laudos são arquivados automaticamente no prontuário médico, pois o portal de telemedicina também utiliza o armazenamento na nuvem.
Conclusão
Ao chegar ao fim deste artigo, você está bem informado sobre as exigências, itens e legislação do prontuário médico.
Fica claro que o prontuário eletrônico e ferramentas tecnológicas, como a telemedicina, aumentam a eficiência e promovem economia para clínicas que realizam exames de diagnóstico.
Referências Bibliográficas
Código de Ética Médica – Conselho Federal de Medicina.
Cartilha sobre Prontuário Eletrônico – Conselho Federal de Medicina e Sociedade Brasileira de Informática em Saúde. Fev/2012.
Resolução CFM Nº 1.821/07 – Normas técnicas de digitalização, guarda e manuseio de prontuários.
Resolução CFM nº 1.638/2002 – Define prontuário médico.
Advogada - Graduada pela Universidade Paulista UNIP – Pós Graduada em Direito Civil e Processo Civil pela Escola Paulista de Direito - EPD, Pós Graduada em Direito Previdenciário – Faculdade Legale, Presidente da Comissão de Violência Doméstica- Subseção 103° OAB/SP Vila Prudente (Gestão 2019 a 2021).
Membro da Comissão Jovem Advocacia OAB SP - Membro da Comissão de Direito Penal na empresa OAB Ipiranga - 100ª Subseção
Professora Universitária no Colégio Santa Rita Ibec - Professora/auxiliar de necropsia/pericia criminal na empresa Cisa Ciep Cursos Profissionalizantes Sócia Majoritária do escritório Medina Advocacia & Consultoria
