O papel da filantropia no SUS

Coordenação: Alan Kozyreff.

O médico Drauzio Varella publicou em seu sítio da internet um interessante artigo com o título: Sem o SUS, é a barbárie[1] , repercutindo a frase dita pelo professor Gonçalo Vecina, em um evento na Fundação Fernando Henrique Cardoso.
Texto interessantíssimo que chama atenção para o grande desafio deste sistema de saúde que, conforme consta ali descrito, o Brasil é o “único país com mais de 100 milhões de habitantes, que ousou levar assistência médica gratuita a toda população”.
Relembra o referido médico que antes do SUS o atendimento médico organizado pelo Estado estava destinado aos empregados formais, ou seja, somente para aqueles que possuíam registro em sua CTPS.
Os demais procuravam a assistência junto a alguns poucos hospitais gratuitos mantidos pelo Estado ou contavam com a assistência de entidades de caridade, como as Santas Casas de Misericórdia e algumas instituições religiosas.
De fato a filantropia atuou historicamente no país com atividades no auxílio à saúde, maternidade, infância, adolescência, velhice, às pessoas portadoras de deficiência e integração ao mercado do trabalho.
Os primeiros hospitais com essa vocação no Brasil foram as Santas Casas, que chegaram ao território brasileiro por intermédio da colonização portuguesa, pois as Misericórdias, criadas desde 1498 em Portugal,se tornarammuito relevantes naquelas terras chegando a formar um monopólio na assistência.
Ao longo da história, a estrutura filantrópica foi dominante na política do atendimento médico à população até o início da República, sendo somente em 1923 montada a estrutura de cuidados à saúde com foco nos trabalhadores e ligada à previdência. Até então as Santas Casas, e demais entidades filantrópicas, possuíam certa exclusividade no acesso da população ao tratamento médico-hospitalar.
A Lei Eloy Chaves, o Decreto nº 4682/23 foi um verdadeiro marco brasileiro em termos de legislação previdenciária e inaugurou os termos de seguridade e previdência social.
Inicialmente o sistema previdenciário foi destinado a empregados ferroviários, sendo depois ampliado para outras empresas. O referido decreto concedia para os contribuintes “socorros médicos em caso de doença em sua pessoa ou pessoa de sua família que habite o mesmo teto e sob a mesma economia” (art. 9º, §1º).
Por esse sistema foi estabelecida uma contribuição compulsória para os fundos da caixa pelostrabalhadores que, a partir de então, possuíam direito à assistência médica, medicamentos a preço especial e pensão por morte.
A partir dos anos 1930, de forma mais organizada, desenvolveu-se a criação dos Institutos de Aposentadorias e Pensões, separados por categoria e não mais por empresas. Portanto existiam, por exemplo, o IAMP (Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Marítimos) e o IAPI (Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Industriários), instituídos sob o regime de autarquias federais.
Em 1966, os Institutos de Aposentadoria e Pensões e Caixas de Aposentadoria e Pensões foram agrupados e deram origem ao Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), englobando todos os empregados formais com carteira assinada que recebiam assistência médica dos serviços do INPS, hospitais e ambulatórios médicos.
A assistência médica realizada por meio do INPS abrangia somente as pessoas que possuíam relação de emprego formalizada. A população que não possuía emprego formal se valia de entidades beneficentes, como as Santas Casas ou algum atendimento público disponibilizado pelo Estado.
Como citado por Drauzio Varella, no texto em referência, um grupo de visionários acreditavam em um sistema de saúde gratuita aos brasileiros.
A Reforma Sanitária Brasileira foi resultante de um movimento conhecido como “movimento sanitário” que propunha introduzir alterações na estrutura da saúde do país para que houvesse uma prestação estatal de forma universal visando melhorar a vida da população.
A organização do movimento começa ser mais clara em 1974 quando a presidência do Brasil foi assumida pelo general Ernesto Geisel que pretendia retornar o país a uma democracia de forma lenta, gradual e segura.
Esse processo de abertura foi visto como uma oportunidade para proposições que pudessem alterar o cenário econômico, social e político. A Reforma Sanitária começou a ser implementada a partir da metade dos anos 70 com o desenho de uma nova política na saúde, contribuindo para o debate sobre o retorno da democracia no Brasil[2] .
Dentre as ações mais relevantes, cita-se a VIII Conferência Nacional da Saúde de 1986, sendo esta a oportunidade da saúde ser trazida para o foco do debate político, tendo sido convocada pelo Presidência da República e de responsabilidade do Ministério da Saúde, tendo também contado com o apoio da Confederação das Misericórdias do Brasil (CMB).
A partir da referida conferencia,foi criada pelo Ministério da Saúde a Comissão Nacional da Reforma Sanitária (CNRS), que realizou um projeto legislativo para inclusão da Constituição de 1988.
No texto constitucional de 1988 ocorre a reconfiguração do modelo da saúde no Brasil colocando este direito dentro de um tripé sob o nome de Seguridade Social, onde também se compreende a assistência social e a previdência.
Isso significou que o Estado expressamente tomou para si a responsabilidade na prestação da saúde deixando claro que se trata de um direito de todos e de um dever do ente estatal (art. 196), com atuação em políticas sociais e econômicas para redução de risco, acesso universal e de forma igual em ações que visam a promoção, a proteção e a recuperação da pessoa.
No entanto, para a prestação dos serviços do Sistema Único de Saúde (SUS), de forma complementar o Estado optou por poder contar com a iniciativa privada, mediante contrato ou convênio, havendo preferência pelas entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos, conforme o §1º do art. 199.
O interesse em ter a iniciativa privada de forma complementar ao serviço público de saúde, com preferência às entidades filantrópicas, consta no registro da Ata da Comissão da Ordem Social da Assembleia Nacional Constituinte, explanação feita pelo Constituinte Eduardo Jorge:

Então há, realmente, aqui, uma direção de fortalecimento do setor público. Isto é inegável. E quem seria contra isto? Mas, em relação ao setor privado, está claro que há um relacionamento de convivência. E aqui, três pontos são claríssimos. Primeiro, vai ser dado um tratamento preferencial para entidades sem fins lucrativos. Pode-se dizer que muitas entidades assim estão descaracterizadas, porque foram tomadas de assalto por grupos que fazem sob o escudo de que é sem fins lucrativos, uma entidade com fim lucrativo qualquer. Mas isto nós podemos amarrar na legislação ordinária. Então, é este o primeiro ponto do sistema. Fortalecer o setor público e articular preferencialmente com o setor filantrópico. Santas Casas, por exemplo, que é o serviço de assistência médica que vai às cidades mais longes do interior do nosso País .

Portanto as entidades filantrópicas possuem grande relevância na prestação de serviço de saúde à população, sendo impulsionadas fortemente pelo texto constitucional de 1988.
Dados do Minsitério da Saúde informam atualmente que a rede hospitalar beneficente é responsável por cerca de 38% dos leitos disponíveis no SUS, com distribuição em 7,1 mil estabelecimentos de saúde em todo o Brasil, sendo 1,6 mil hospitais beneficentes que prestam serviços ao SUS e aproximadamente mil são municípios cuja assistência hospitalar é formada somente por santas casas e hospitais filantrópicos, onde 237 são 100% SUS .
Os filantrópicos respondem a 11,5%dos atendimentos ambulatoriais/SUS, 17,9% dos atendimentos ambulatoriais demédia complexidade/SUS e 1,9% dos atendimentos ambulatoriais de altacomplexidade/SUS.
Com a dependência de 161 milhões de pessoas , o SUS se mostra realmente em avanço realizado pela Constituição. Um feito que devemos nos orgulhar e lutar pela sua plena manutenção. Já que como sabido não é perfeito, há um caminho longo a ser percorrido, porém encontra na filantropia um braço forte para o avanço democrático da saúde.


[1]https://drauziovarella.uol.com.br/drauzio/artigos/sem-o-sus-e-a-barbarie-artigo/

[2] SOPHIA. Daniela Carvalho. O Cebes e o movimento de reforma sanitária: história, política e saúde pública (rio de janeiro, 1970-1980)

[3] Assembleia Nacional Constituinte, 1987, p. 65.

[4]http://www.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/44436-mais-de-600-entidades-filantropicas-recebem-certificado-de-assistencia-social-no-sus
[5] https://portal.tcu.gov.br/data/files/30/37/B5/6E/2BC75610C3630256E18818A8/Requisitos%20-%20Francisco%20de%20Assis%20Figueiredo.pdf

Alan Martinez Kozyreff
Alan Martinez Kozyreff
Advogado e professor. Mestre em Direito da Saúde e especialista em Direito Direito edo Trabalho e Previdenciário.
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