A Constituição Federal de 1988 consagrou em seu texto uma grande evolução quanto aos direitos sociais no Brasil. Até então, os textos constitucionais previam alguns direitos desta natureza, mas não com a profundida e a extensão daqueles consagrados pela chamada constituição cidadã (BRASIL, 1988).
No campo da saúde, a alteração do posicionamento estatal foi muito grande. O Brasil saiu de um sistema em que direito ao serviço público de saúde estava reservado a um determinado nicho social, ou seja, basicamente às pessoas que mantinham vínculo de emprego e passou então para abrangência universal e integral (LUZ, 1995).
Tal alteração ocorreu por um movimento social bastante importante, a Reforma Sanitária, que propôs introduzir alterações na estrutura da saúde do país para que houvesse prestação estatal de forma universal, de modo a melhorar a vida da população (PAIVA, 2014).
O sucesso do movimento sanitário foi contemplado pelo texto constitucional de 1988, que reconfigurou o sistema da saúde no Brasil, colocando este direito dentro de um tripé sob o nome de Seguridade Social, onde também se incluem a assistência social e a previdência (BRASIL, 1988).
A competência para os cuidados da saúde e a assistência pública foi descrita como comum entre União, Estados, Distrito Federal e Municípios, conforme expressamente consta no inciso II do art. 23 da Constituição de 1988 (BRASIL, 1988).
O Sistema Único de Saúde foi previsto no art. 198 do texto constitucional de 1988, tendo como diretrizes a descentralização, atendimento integral, com prioridade para ações preventivas, sem prejuízos às assistenciais e participação da comunidade. Este novo sistema tem como princípios a universalidade, a equidade e a integralidade e sua estruturação ocorre em três diretrizes operacionais: descentralização, regionalização e hierarquização. Esse modelo de atendimento da saúde resgata o compromisso do Estado com o bem-estar social, com atuação expressiva na saúde coletiva (POLIGNANO, 2009).
Diante de um sistema universal de atendimento para o usuário e regional na atuação pelo Poder Público, o desafio que se apresenta é o de financiamento dessa estrutura de modo que o serviço público esteja de acordo com os princípios do SUS (PAIVA, 2014).
O custeio dos serviços de saúde é feito por meio de arrecadação de impostos gerais e contribuições sociais, tendo como fontes os recursos dos impostos das três esferas de governo, compreendidas as transferências da União para os Estados e Municípios (FIGUEIREDO et al., 2018).
Apesar do avanço social que representou o SUS, o seu custeio sempre se mostrou um desafio para os gestores públicos e para os prestadores privados, que atuam no serviço complementar (MARQUES, 2005).
Em razão do financiamento tripartite, nos termos da Constituição, os Municípios e o Distrito Federal devem aplicar em serviços de saúde 15% do produto da arrecadação dos impostos de sua competência e do Fundo de Participação dos Municípios (arts. 156, 158 e 159). Os Estados devem aplicar 12% do produto da arrecadação dos impostos de sua competência (art. 155) e dos recursos repassados pela União de que tratam os arts. 157 e 159, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos Municípios (BRASIL, 1988).
Em comparação com países que também possuem modelo de saúde universal, o investimento público do Brasil é muito abaixo. Enquanto o Reino Unido, Espanha e Canadá aplicam, em média, 9,5% do Produto Interno Bruto (PIB) (WHO, 2015), o gasto brasileiro foi estimado em 3,6% do PIB em 2013 (IBGE, 2015).
A tendência é ainda de uma diminuição do investimento, considerando as regras implementadas pela Emenda Constitucional nº 95, que implementou o teto de gastos, 95/2016, congelando o gasto público para os próximos 20 anos (MAZON, 2018).
Por esta nova regra, o piso de investimento em saúde pela União deixa de ter sua vinculação aos 15% da receita corrente líquida de cada ano, mas sim ao valor correspondente a 15% da receita corrente líquida de 2017 corrigido pela variação anual do IPCA/IBGE até 2036. (VIEIRA; PIOLA; BENEVIDES, 2019).
Pela projeção os recursos federais para o SUS devem reduzir de 1,7% do PIB (2016) para 1,0% até 2036, o que corresponde a perdas superiores a três orçamentos anuais nesse período de 20 anos. A perda seria de R$ 135 bilhões em uma análise retrospectiva, entre 2003 e 2015, a preços médios de 2015 (MENDES; FUNCIA, 2016).
Em razão do atual modelo tributário brasileiro, onde a União concentra a maior parte da arrecadação, o maior fluxo de investimento é deste ente, cabendo a administração dos recursos aos Municípios (BRASIL, 1988).
Isso ocorre também pelo modelo organizacional das ações e dos serviços públicos de saúde, conforme o texto constitucional, pois este aponta como diretrizes a descentralização, o atendimento integral e a participação da comunidade (art. 198) e, neste sentido, emerge o movimento da municipalização dos serviços de saúde, aplicada ao longo dos anos 1990 (DUARTE; MENDES; LOUVISON, 2018).
Em 2007, a Portaria MS nº 204 reconfigurou o modelo de financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, sendo estabelecidos blocos de financiamento (BRASIL, 2007).
Esses blocos dividiam-se conforme as especificidades de suas ações e dos serviços de saúde pactuados e são seis: Atenção Básica (AB), Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (MAC), Vigilância em Saúde, Assistência Farmacêutica, Gestão do SUS e Investimentos na Rede de Serviços de Saúde (incluído pela Portaria nº 837, de 23 de abril de 2009).
Por esta divisão, a cada bloco de financiamento o recurso deveria ser aplicado nas ações e nos serviços de saúde relacionados a ele, deixando o modelo anterior no qual o total de repasses era cerca de 320 repasses (MENDES, CARNUT, GUERRA, 2018).
Outra divisão na forma de repasse ocorreu em 2017, com a Portaria nº 3.992, havendo desvinculação financeira dos recursos, fazendo com que os gestores da saúde possam exercer o seu planejamento, pois a divisão de repasses se dá para utilização em custeio e investimento (BRASIL, 2017).
Por esta regulamentação, os recursos continuavam sendo transferidos de fundo a fundo em conta corrente específica e única para cada bloco, sendo mantidas em instituições financeiras oficiais federais (BRASIL, 2017).
O bloco do custeio compreendia os seguintes grupos: a) Atenção Básica; b) Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar; c) Assistência Farmacêutica; d) Vigilância em Saúde; e e) Gestão do SUS (BRASIL, 2017).
O bloco de investimento, por sua vez, incluía: a) Atenção Básica b) Atenção Especializada c) Vigilância em Saúde; d) Gestão e desenvolvimento de tecnologias em Saúde no SUS; e e) Gestão do SUS (BRASIL, 2017).
Destaca-se nesse modelo de financiamento a flexibilidade (aos Municípios) para o uso dos recursos em cada conta dos blocos de custeio e investimento durante todo o exercício, mas com a necessidade de demonstração de vinculação dos recursos federais com a finalidade definida em cada Programa de Trabalho do Orçamento Geral da União (PEREIRA; OLIVEIRA JUNIOR; FALEIROS, 2019).
A referida portaria não alterou a vinculação de recursos financeiros destinados às ações e aos programas do SUS. Sua característica principal foi inovar na possibilidade de flexibilização no fluxo financeiro da gestão pública da saúde, de modo a permitir aos gestores das esferas subnacionais maior autonomia no manejo dos recursos financeiros recebidos da União para execução das ações pactuadas e programadas (PEREIRA; OLIVEIRA JUNIOR; FALEIROS, 2019).
A crítica feita a esta autonomia é da dificuldade que pode ocorrer na avaliação da destinação dos recursos federais transferidos para os Estados, Distrito Federal e Municípios (FUNCIA, 2018a).
No entanto, essa flexibilização não se mostrou suficiente para o desafio de garantir maior autonomia aos entes subnacionais. Ainda não se concedeu autonomia de utilização dos recursos federais de modo a atender as necessidades regionais de saúde da população, segundo planejamentos locais pactuados e conforme estabelecido como diretriz da Lei 8.080/90 (PEREIRA; OLIVEIRA JUNIOR; FALEIROS, 2019).
Aos Municípios, além da gestão dos serviços, a sua participação no financiamento na saúde está cada vez maior. Em 2016 os municípios participaram com cerca de 31% do financiamento das despesas consolidadas do SUS, enquanto que a participação dos estados foi de 26% e a União respondeu por 43%, percentual este que tende a cair em razão da Emenda Constitucional nº 95/2016 (BRASIL, 2018).
Evidencia-se assim que os municípios aplicam muito acima do piso de 15% da receita base de cálculo, o que pode trazer prejuízos a outras áreas de atuação para tais entes (FUNCIA, 2018b).
Na gama de alterações ao financiamento do SUS, em 12 de novembro de 2019, o governo federal publicou a Portaria do Ministério da Saúde nº 2.979, estabelecendo novo modelo de custeio da Atenção Primária à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2019).
Anteriormente, o financiamento era composto por um valor fixo (PAB Fixo), que era corrigido conforme o PIB per capita, percentual da população com plano de saúde, percentual da população com Bolsa Família, percentual da população em extrema pobreza e densidade demográfica multiplicado por toda a população do município (BRASIL, 2007).
Também havia o pagamento de um valor variável (PAB Variável) conforme a implementação e expansão da Estratégia de Saúde da Família e programas como Equipes de Saúde da Família, Saúde Bucal e Consultório na Rua, Agentes Comunitários de Saúde, dentre outros (BRASIL, 2007).
Pela regulamentação da Portaria MS nº 2979, a partir de 2020 os resultados serão compostos por capitação ponderada, pagamento por desempenho e incentivo para ações estratégicas (BRASIL, 2019).
O financiamento será feito conforme o número de usuários cadastrados nas equipes de saúde, com foco nas pessoas em situação de vulnerabilidade socioeconômica da população cadastrada, no perfil demográfico por faixa etária da população cadastrada e na classificação geográfica definida pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) (BRASIL, 2019).
A preocupação que se apresenta é o requisito do cadastro da população no momento que as pessoas a serem atingidas por este serviço é de grande vulnerabilidade social que podem não aparecer em uma lista de cadastro, mas precisam, de fato, da atuação do Estado (ABRASCO et. al., 2019).
Quanto a essa nova formatação, o governo entende que há necessidade de medição dessas pessoas, e ainda, valorizar a responsabilização das equipes de Saúde da Família pelas pessoas e estimular o aumento da cobertura real (BRASIL, 2019b).
Segundo estudo dos professores Leonardo Carnut e Áquilas Mendes, da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), há risco de grande impacto financeiro. Estimativas apontam que com as mudanças “78 cidades vão perder dinheiro – nada menos que uma soma de R$ 417 milhões, ou 62,9% do que receberam em 2018” (NEVES; MACHADO, 2019).
Tais mudanças na forma de financiamento não devem se limitar às questões acima expostas.
Durante reunião da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), em 31/10/2019 o Ministro da Saúde, Luiz Henrique Mandetta afirmou que o ano de 2020 será o ano de enfrentamento da atenção especializada, pois não seria possível um país querer fazer uma municipalização sem critério da Atenção Especializada ou será feita uma regionalização com pactuação em que se saiba o que cada estado vai fazer.
Referências
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Advogado e professor. Doutorando em Ciências Farmacêuticas, Mestre em Direito da Saúde e especialista em Direito do Trabalho e Direito Previdenciário.
