“Enuncio penosamente uma verdade triste, a absoluta necessidade de confiar os alienados a mãos estrangeiras e de isola-los de seus parentes” (Pinel)

 

A Política de Saúde Mental, prevista na Lei nº 10.216/ 2001, pretendia fazer um deslocamento do paciente do regime de internação para o regime ambulatorial e extra-hospitalar.

No entanto, o que se observa ao analisar os números divulgados recentemente pela Secretaria Nacional Antidrogas – SENAD – foi o aumento das internações. De 2006 a 2012 o número de internações no SUS cresceu 27% (vinte e sete por cento), de 237.068 pessoas em 2006 para 301.716 pessoas em 2012.

Tais números revelam, para o Secretário da Pasta, o aumento da oferta de leitos, por parte do SUS, para o tratamento da Dependência Química. Ou seja, aumento da Oferta face à Demanda Reprimida por Internações.

Ainda que a Secretaria, Órgão vinculado ao Ministério da Justiça, somente responda pela Política Nacional Antidrogas – e esse nome já diz muito acerca do que seja essa política – é evidente o vínculo entre ela e a Política de Saúde Mental quando o assunto é Internação por Dependência Química.

Os números não discriminam os tipos de Internação – quantas Voluntárias, Involuntárias e Compulsórias – o que dificulta qualquer análise mais detalhada.

Mas se for feita uma presunção de que essas três modalidades aumentaram de modo proporcional ao número total – o que é bastante razoável – a impressão é que o Governo Federal comete um desvio perigoso em relação à Saúde Mental.

Os números de 2013 ainda não foram divulgados, mas esse foi o ano em que o número de internações provavelmente aumentou consideravelmente, ou pelos menos assim parece, dada a grande cobertura pela mídia das inúmeras internações ocorridas nas periferias de São Paulo e do Rio de Janeiro, vinculadas ao Programa “Crack é possível vencer” do Governo Federal, em parceria com os Governos Estaduais e Municipais.

Tudo leva a crer que a exceção – o regime de Internação – está se tornando a regra, ou pelo menos mais comum do que seria prudente.
internação involuntária parte 2

 

Internação involuntária

Pode parecer estranho a Coluna não aplaudir a exuberância dos números, a circunstância de que, enfim, todos os que precisam de tratamento finalmente poderem, agora, graças aos esforços do Governo e daqueles que com ele estabelecem as mais variadas formas de parceria, obterem o tratamento para a Dependência Química, o flagelo moderno da Humanidade, a doença que tanto incapacita seu portador quanto afeta sua família e etc.

Tais elementos da equação do problema, bastante complexo, são considerados, mas não podem se tornar obstáculos para se observar a questão sob um outro ângulo, um em que aquilo que normalmente não é falado seja.

E o que deixa de ser falado é o que acontece ao Dependente Químico após sua saída da Internação. O que efetivamente se modifica na sua vida – a denominada Reinserção Social (termo que oferece polissemia suficiente para se prestar á vários Artigos nessa Coluna) que possa lhe dar a estrutura de que precisa para viver sem recorrer ao escape por vezes mortal que é a Droga usada da forma que ele a utiliza?

O que faz com que ele se submeta, por assim dizer, ao regime da falta que deverá presidir sua vida dali em diante? E se é de falta que se fala, de fato falta muito para que se estabeleçam as circunstâncias para que, na falta, ele possa viver.

Não é de leitos hospitalares que se constitui sua falta fundamental, e não é de leitos hospitalares que se dará seu ingresso nesse regime faltante, tão necessário para que ele possa continuar a viver.

Bem, mas se lhe falta tanto, pelo menos ao Governo não poderá ser imputada qualquer omissão. Vejam só, o Governo faz sua parte, fornece os leitos. Conta com pessoal capacitado para oferecer Tratamento, ainda que esse Quadro se situe, em regra, fora de seus complexos organogramas estatais.

Isso pacifica os pensamentos de todos nós, quando nada houver para nos tranquilizar, pelo menos há sempre a possibilidade de saber que o Dependente Químico estará “protegido” em um leito hospitalar. A Família pode dormir tranquila, seu ente querido está vivo.

O Governo não parece comprometido em observar a Política de Estado traçada pela Legislação específica – esta derivada dos comandos Constitucionais já existentes em nossa Carta da República.

O preço que se paga, menor, por incrível que pareça, é o da liberdade do paciente, e o maior, a omissão quanto ás inúmeras circunstâncias que devem ser construídas para que o Dependente Químico possa efetivamente adotar um estilo de vida compatível com a busca de sua Saúde Mental.

A questão fundamental pode ser colocada da seguinte maneira: enquanto o Sujeito não se implicar, não se responsabilizar, não assumir como seu o Desejo de Saúde, não adotar um estilo de vida competitivo, na qual haja relativo equilíbrio entre obrigações e satisfações outras que não as ligadas ao uso de drogas, sua vida continuará perigosamente próxima da compulsão pela Droga.

Agora, as circunstância materiais do sujeito contam, assim como as oportunidades que são Dever do Estado prover. E o Estado têm se revelado mau provedor. Quem é que já não pensou em tomar uma cachaça forte por conta da desgraça que é a Educação, a Saúde, a falta de progressão ou mobilidade social no Brasil? Os programas de transferência de renda ajudam, mas não resolvem a questão. O modelo assistencialista possui limites, intrínsecos a ele mesmo

Também existem inúmeras técnicas que contribuem para essa mudança radical no modo de pensar e de viver do Dependente Químico. Mas o fato é que, em última instância, é uma escolha que depende muito mais dele do que dos demais. Não fosse assim, não haveria possibilidade de Recuperação para quem não foi agraciado com igualdade de oportunidades.

De todo modo, para tentar silenciar sua ineficiência, o Estado distribui benesses, leitos por exemplo.  E Verbas Públicas.

Quanto ás Técnicas, mesmo quanto a essas, há dissenso. Ou seja, o Tratamento em si – desde a forma de abordagem até o tipo de técnica adotada para ser utilizada, aplicada no curso da Internação, e após, varia.

Como exemplo, existe a Redução de Danos e existe a busca pela Abstinência total de Álcool e Drogas. Dentro do modelo de Abstinência existem inúmeros modos técnicos de sua promoção – Entrevista Motivacional, Terapia Cognitiva Comportamental, Prevenção de Recaída, Modelo Minesotta (12 Passos), Psicológico, Psiquiátrico, Psicanalítico, Aconselhamento, etc.

Quais os métodos que são observados no Programa do Governo? Quais os profissionais que estão engajados? Há multidisciplinariedade nas Equipes?

As Universidades e o Terceiro Setor sabem. Ou, tão ruim quanto, as Universidades, através do Terceiro Setor, sabem. Como o Estado não tem Quadros Próprios, não é considerada Função Típica,este transfere as Verbas Púbicas para os Particulares, na maior parte das vezes sem Licitação.

E é nesse buraco negro de Recursos Públicos, nesse valão de falta de Transparência que se dá o embate pelo dinheiro de todos nós.

 

Como ouvi de um membro de um grupo de Profissionais vinculados a uma grande universidade brasileira:

“O Programa “Crack é possível vencer” tem tudo para dar errado, mas, se alguém tem que ficar com o dinheiro, que sejamos nós”

 

A Coluna se recusa a crer que “tipos” safados como esse sejam a maioria, mas reconhece que eles existem (talvez muitos tenham esse raciocínio “utilitarista”, ainda que fiquem silentes, quem saberá ao certo?). Quadrilheiros existem em qualquer lugar, mesmo quando não reconhecidos por decisão judicial. E é Quadrilha, não dá para perpetrar esse tipo de crime de outro modo.

O Brasil foi um dos últimos Países do mundo a abolir a Escravidão e, pequena província que ainda às vezes somos, é um dos países que ainda alimentam a crença de que a saúde de seus cidadãos se trata em hospital, nas mais das vezes com o sujeito internado.

A Prevenção ocupa muito pouco espaço nas Políticas Públicas – e quando se fala em Prevenção não se quer dizer a besteira de “diga não às drogas” – e o Tratamento ainda é sinônimo de Internação.

O “Novo Mercado” do Tratamento da Dependência Química – constituído pela conjugação de desespero familiar, indicações médicas sem maior reflexão e distribuição sem critério (ou melhor, observando tão somente critérios formais) de Verbas Públicas – têm “Novos Escravos”.  E têm também “Escravos Novos” – os egressos do Sistema de Internação que, tal qual os egressos do Sistema Penitenciário, repetem automaticamente os chavões aprendidos dentro do ambiente de Internação, criando uma NOVILÍNGUA somente compreensível por aqueles “iniciados”.

Por outro lado, é sempre bom lembrar que o Ato médico não é revestido da Presunção de Infalibilidade que permeia o Ato do Papa. O Direito Civil não é Direito Canônico.

O Ato Médico, assim como qualquer outro Ato Jurídico, está sujeito aos Vícios inerentes à sua formação, bem como, quanto aos efeitos, à possibilidade de incorrerem nas modalidades culposas – especificamente a Imperícia. Existe da mesma forma a Negligência, já que se trata de Diagnóstico.

As internações servem muito mais para preservar a Vida do Interno do que para gerar um efeito posterior de Recuperação. E o mesmo acontece quando se trata de Saúde Privada ou Complementar.

As pesquisas numéricas dão um panorama quantitativo, por óbvio, acerca das Internações, silenciando quanto à sua qualidade, ou seja, aos efeitos positivos a médio e longo prazo gerados pela Internação.

Preserva-se a Vida, mas o problema continua. Com diz Dráuzio Varela, de maneira bastante irônica: “não podemos ser ingênuos e dizer que o cara fica internado três meses e vira um cidadão acima de qualquer suspeita. Muitos vão retornar ao crack. Mas, pelo menos, eles têm uma chance”.

Chance, oportunidade. À cada internação – e em regra são inúmeras as internações, se sucedendo a cada recaída do Sujeito, até que, em alguns casos, ela seja totalmente banalizada – o Dependente Químico não só tem uma nova chance como de mesma forma faz a alegria dos Planos de Saúde e dos Centros particulares de Recuperação ou se transforma em mais um número a inflar as Estatísticas e deixar os burocratas dos Governos Estaduais e Municipais satisfeitos com sua performance: a cada ano mais internações engrossam os números que irão comprovar sua eficiência estatal.

Isso sem falar na SENAD (Órgão cujo aparelhamento político e ideológico levou à demissão espontânea de toda a sua Diretoria em 2012)  que, ao mesmo tempo que apresenta orgulhosamente os números de 2012 relativos às Internações, entra num imbróglio com a ONU por conta do aumento do consumo de Cocaína e semeia discórdia, ao apoiar o Projeto de Lei que transfere às Comunidades Terapêuticas relevante papel na Política Pública Nacional de Drogas, aumentando o temor de que as Verbas Públicas a serem destinadas a essas Instituições provavelmente serão objeto de apropriação Político Partidária, ou Ideológica de caráter religioso, e desviadas para Corrupção.

Evidente que há os de Boa Fé, e a presunção é a de que estes são maioria. Mas os números impressionam.

Aonde estavam tantos Dependentes Químicos que, nos últimos anos, inflaram tanto as estatísticas? Todos na rua, jogados nas praças?

Mera Demanda Reprimida não explica. Parece haver manifesto exagero.

E nesse cenário, como desprezar o papel da Família? Vendida como “panaceia” para resolver a questão do Dependente Químico, e angustiada com a situação de aparente impotência, não resta muito espaço para outra medida que não seja autorizar a Internação ou até mesmo tomar a iniciativa de sua propositura.

Tais contingências implicam em uma desvirtuação do contido na Lei.

Como gosta de afirmar o Ministro do Supremo Tribunal Federal Marco Aurélio de Mello, “o sistema não fecha”. Não há Interpretação Sistemática que consiga dar conta do atropelo governamental nessa área e da boca gulosa de alguns.

Ao revés das Internações Psiquiátricas em que há rebaixamento ou estreitamento da Consciência (como no estupor catatônico esquizofrênico ou depressivo, no transtorno dissociativo histérico e outros) ou preservação da Consciência, mas sem capacidade para uma decisão racional (como nos diversos transtornos delirantes e alucinatórios, e outros), o Estado de Incapacidade Civil do Dependente Químico – por supressão de sua Consciência quando  sob o feito da Droga – desaparece, por presunção, tão logo ele seja, por exemplo, internado.

Em Abstinência, ausente o fator que o tornava civilmente Incapaz – a Droga por ele consumida, que o levava a alternar estado de Consciência com estados, vamos chamar, de irracionalidade. ( a discussão sobre o mecanismo específico, e portanto sobre a nomenclatura adequada para atribuir ao seu estado, é complicada, não cabe nesse artigo, nem na minha opinião, em qualquer Manual de Psiquiatria, somente).

Então como continuar, a partir daí, a justificar sua Internação Involuntária? A justificativa se dá pela existência da Lei nº 10.216/2001, que concede ao Médico que diagnosticou a Patologia o poder-dever de continuar a Internação enquanto sua opinião for neste sentido, ainda que a Lei imponha um sistema de fiscalização. O saber médico determina a continuação da Internação.

A decisão do psiquiatra em indicar a internação, esgotados os recursos extra-hospitalares para o tratamento ou manejo do problema, ou mesmo perante a gravidade/emergência do caso, acaba por se constituir mais frequentemente, nas seguintes apresentações: presença de transtorno mental (exceto transtorno de personalidade anti-social), além de, no mínimo, uma das seguintes condições:

a) Risco de auto-agressão

b) Risco de hetero-agressão

c) Risco de agressão à ordem pública

d) Risco de exposição social

e) Incapacidade grave de auto-cuidados.

 

Reparem que todas as condições apresentam carga relevante de Subjetividade, principalmente “risco de exposição social” e ”risco de agressão à ordem pública”.

Desde a Faculdade que aprendi, por foça de bons Professores, a desconfiar dos termos com carga polissêmica alta – como soe acontecer com “Ordem Pública”, “Risco Social” e etc. Podem se prestar para os mais variados tipos de Sadismo existentes, quando não á medidas estritamente higienistas.

Quanto ao Ministério Público, a fiscalização que ele exerce é, em regra, meramente formal. Existem, na Internet, inúmeros trabalhos acadêmicos e artigos tentando sugerir melhoras em sua atuação.

Existe uma Portaria do Ministério da Saúde, sob o número 2391/2002, que também prevê a responsabilidade do gestor estadual do SUS em instaurar uma Comissão Revisora das Internações Involuntárias, que faria o acompanhamento dessas internações, no prazo de sete dias após comunicação pertinente – devendo emitir laudo de confirmação ou suspensão do regime de internação no prazo de 24 horas após revisão da internação.

 

Essa Comissão deveria ser multi-profissional, contendo no mínimo:

1. Um psiquiatra ou clínico-geral com habilitação em Psiquiatria, não pertencente ao corpo clínico do estabelecimento onde ocorrer a internação.

2. Um profissional de nível superior da área de Saúde Mental, com a mesma condição do anterior.

3. Um representante do Ministério Público Estadual.

Importante ressalvar que a mesma portaria recomenda, embora de forma não obrigatória, a presença na Comissão Revisora de representantes de associação de direitos humanos, associação de usuários de serviços de saúde mental e associações de familiares, inspirando-se nos “Princípios para a proteção de pessoas acometidas de transtorno mental e para a melhoria da assistência à saúde mental”, da Assembleia Geral da ONU em 1991. .

Pois bem, na prática não há, nem nunca houve, notícia da existência das Comissões Revisoras, o que equivale a dizer que não há “segunda opinião”.

No Brasil, médicos não tem o costume de ouvir segundas opiniões, ter seu diagnóstico ou sua conduta técnica submetidas ao escrutínio de seus pares. O princípio da soberania de sua clínica é invocado como justificativa.

Tal comportamento pode ser interpretado como intrínseco à natureza humana: ninguém quer repartir a sensação de poder (Ah! O Amor e o Poder!) com os demais.

 

O fato, a ausência das Comissões Revisoras, foi objeto de registro expresso no sentido de sua recomendação por Mauro Gomes Aranha de Lima nos seguintes termos:

“Termino a abordagem do presente tema destacando uma das diretrizes federais (Portaria 2.391/2002, artigo 10) em torno à aplicação da lei 10.216/2001, que versa sobre a comissão multiprofissional revisora das internações involuntárias, e que parece não encontrar a suficiente aderência e execução não só pelos hospitais, como pelos gestores do SUS, acrescendo-se a isso a sua não abrangência relativa aos hospitais privados ( grifos da Coluna). Assim, a sua não aplicabilidade vem, nesse caso, comprometer a inteireza e organicidade da lei 10.216/2001, nos implícitos desdobramentos da mesma, e justamente no que lhe consolida a sua legitima intenção e que concerne mesmo ao espírito da lei, ao seu significado e importância.

Realço aqui, neste sentido, a sua propriedade e importância. Relembro a figura do que já conhecemos como “segunda opinião independente”, ainda que de uso pouquíssimo freqüente no Brasil. Ocorre em situações clínicas geradoras de condutas médicas potencialmente não consensuais ou em situações clínicas geradoras de grande risco ao paciente quanto à sua vida, saúde e, eu acrescentaria, aos seus mais caros valores. Trata-se de o próprio médico assistente, ou o responsável pelo paciente, solicitarem uma revisão da avaliação e da conduta proposta a outro colega independente, de preferência de outra Instituição ou escola médica.

É claro que, idealmente, melhor ainda seria uma segunda-opinião colegiada, como a proposta pela Portaria 2391/2002, envolvendo, além do médico psiquiatra, um profissional de saúde mental, não-médico e de nível superior; ambos, preferencialmente, de outra Instituição, para chancelar ou desaconselhar a internação involuntária. Afinal, trata-se de uma situação clínica sujeita a diferentes pontos de vista, em que se deve pretender e garantir o mais sutil equilíbrio, na conduta do agente (o médico), entre os princípios da beneficência e da não-maleficência (que o movem) e o princípio da autonomia, a que o principal receptor da ação (o paciente) deverá ter, no limite de sua possibilidade, intransferível e soberano direito.

Trata-se, insisto, aqui e em tantos outros desdobramentos possíveis da lei 10.216/2001, de perceber, afinal, o imperativo essencial que dela se depreende: o de estender ao limite possível a autonomia da pessoa portadora de transtorno mental, a sua liberdade de escolha e de ação, mas até onde essas e outras liberdades não estejam, elas mesmas, silenciadas e abatidas por uma imposição maior da Natureza (o adoecer), a tornar-lhe pessoa acometida (paciente) e a ameaçar-lhe a vida ou o retorno à sanidade.

Contudo se, às vezes, é bastante tênue a fronteira entre “doença” e não-doença, entre autonomia e sujeição da pessoa/paciente, e ambígua a distinção entre o que deve caber à pessoa e o que deve caber ao paciente, digamos já que essa ambiguidade é apenas aparente, posto ser uma ambiguidade mais do tempo do que propriamente do ser. É aí, decerto, que se diga, perante tantas polaridades em um conflito apenas ilusório, que: entre tratar a doença ou a pessoa, tratando-se esta, cuidando-se desta, decorre que se trate aquela. Entre as convicções e as dúvidas, que se acolha de bom grado estas, porque elas sempre hão de aperfeiçoar aquelas. E quando se fizerem imperativas uma deliberação e conduta, que estas se façam menos de uma só convicção e mais de um juízo aproximado, dado pela virtude da razão crítica, pluralista e compartilhada. Porque as opiniões, no mais das vezes, serão contrárias, o que não implica serem contraditórias.”

 

Advogados são instados cotidianamente a terem suas decisões técnicas, no patrocínio das causas de seus Clientes, submetidos à “segundas opiniões”, por parte de seus Colegas de Profissão.

Quando será que Médicos irão adotar essa salutar prática? Ou a Medicina virou Ciência Exata e eu não fui avisado?

Até quando o “enunciado triste” de Pinel será o selo do Estado por aqui?

Forte abraço a todos.

2 COMENTÁRIOS

  1. Sou a favor da internação compulsória e involuntária, desde quando o paciente já não esteja mais podendo responder por si mesmo. Digo por experiência própria. mas se da mesma forma o índice de reincidências pós internações são tão grandes quanto em ambas as técnicas, creio que algo deve ser feito durante o período pós internação. Realmente nos tres primeiros meses devido a intoxicação, a internação compulsória e involuntária poderá salvar vidas, no que se refere aos importante período de desintoxicação, mas se não houver continuação do trabalho psicológico, psiquiátrico e social, principalmente o de auto conhecimento perfeitamente oferecido e sugerido pelos 12 Passos da Irmandade de Narcóticos Anónimos, creio que tais resultados seriam o diferencial que a união técnica, científica, filosófica e porque não dizer até espiritual, sem conotação nenhuma religiosa, fecharia o ciclo deste tratamento tão complexo, desconhecido ainda em experimentação.

    • O que jamais poderá se tornar é uma fonte de lucro e renda, visando mais a questão financeira do que propriamente a questão em si, que é a reabilitação psicosócioespiritual do portador desta doença.

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